2021年度执业助理医师病例分析.docVIP

　　病例分析1　　［病例摘要］男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天　　患者五天前洗澡受凉后，浮现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。　　体检：T38.5℃,P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。发育正常，营养中档，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大体正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。　　化验：Hb130g/L,WBC11.7?109/L,分叶79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210?109/L,尿常规(-)，便常规(-)　　［分析］　　一、诊断及诊断根据(8分)　　(一)诊断　　左侧肺炎(肺炎球菌性也许性大)　　(二)诊断根据　　1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰　　2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音　　3.化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高　　二、鉴别诊断(5分)　　其她类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等　　2.急性肺脓肿　　3.肺癌　　三、进一步检查(4分)