重性精神病人建档及随访表格.docxVIP

精品文档 精品文档 PAGE PAGE11 精品文档 PAGE 表格1 个人基本信息表 姓名： 编号□□□-□□□□□ 性 别 0 未知的性别 1 男2 女9 未说明的性别 □ 出生日期 □□□□□□□□ 身份证号 工作单位 本人电话 联系人姓名 联系人 电话 常住类型 1 户籍 2 非户籍 □ 民 族 1汉族2 少数民族 □ 血 型 1A型 2B 型 3O 型4AB 型5 不详/RH 阴性：1否2是3 不详 □/□ 文化程度 1 文盲及半文盲 2小学 3 初中 4 高中/技校/中专 5 大学专科及以上 6不详 □ 1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 职 业 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人 员及有关人员 7 军人 8 不便分类的其他从业人员 □ 婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶4 离婚 5 未说明的婚姻状况 □ 医疗费用 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 □/□/□ 支付方式 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7全自费 8 其他 药物过敏史 1 无 有：2青霉素3 磺胺 4 链霉素 5 其他 □/□/□/□ 暴露史 1 无 有：2化学品3 毒物 4 射线 □/□/□ 1 无2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病