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中国医院管理研究中心 Chinese Hospital Management Research Center 全国县级公立医院综合改革专题研讨报名表 I. 个人信息（请工整书写） 姓名 中文： 性别 英文 国籍 民族 政治面貌 出生日期 出生地 现居住地 身份证号码 户口所在地 工作单位 邮编 医院等级 〇三级医院 〇二级医院 〇其他 医院性质 〇公立医院 〇民营医院 所在部门 职务 办公电话 传真 手机 E-mail 家庭电话 拟参加教育 培训项目 〇全国县级公立医院综合改革专题研讨 〇CPD培训（五天制/管理进阶课程学习） 〇国内就读（硕士） 〇出国留学（硕士） 〇国内就读（博士） 〇出国留学（博士） 英语水平自我评估 学费来源 〇医院全额支付 〇医院部分支付 〇学生本人支付 〇 其它来源 您希望我们联系您的方式 〇 电话 〇 电邮 〇短信 〇信函通知 请您指定一位紧急联系人 电话/手机 II. 教育背景 全日制高等教育 学校名称 起止日期 专业 学位 非学历教育（培训经历） 学校或教育机构名称 起止日期 专业 证书 年 月 日— 年 月 日 年 月 日— 年 月 日 年 月 日— 年 月 日 III. 工作背景