2015医疗质量与安全管理和持续改进实施方案及标准(修).pdfVIP

医疗质量与安全管理实施方案 医疗质量与安全是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社 会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展， 为正确有效地实施标准化医疗质量与安全管理，结合我院实际，特制定本 方案。 一、指导思想 （一）实行全面质量与安全管理和全程质量控制。建立从患者就医到 离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量与安全控 制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日 常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）强化医疗核心制度及监督实施，如三级医师负责制度、会诊制 度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊 疗方案中。 （四）质量与安全控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素 影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的 干预措施。 二、管理体系 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量与安全管理 委员会及医务科质量与安全控制办公室（质控科） 、科室医疗质量与安全 控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 （一）医院医疗与安全质量管理委员会 医院医疗质量与安全管理委员会由院领导和专家教授组成，院长任主 任，院长是医疗质量与安全管理工作的第一责任者。医务科、护理部、门 诊部、院感办等为医院质量与安全管理职能部门，其职责分述如下： 1、医疗质量与安全管理委员会职责 （1 ）在院长领导下，负责对全院的医疗质量进行监督和管理。 （2 ）负责全院医疗质量与安全管理的年度工作计划和总结，制定医 院医疗质量评价标准，指导科室开展医疗质量管理工作，促进医疗安全。 （3 ）组织领导本院质量检查评比活动，每月进行全院性医疗质量检 查，按照考评标准评定分数，通报全院。 （4 ）协调各部门、科室及各个质量管理环节，指导科室医疗质量管 理小组开展质量控制活动，督导各科室、各部门做好质量管理工作。 （5 ）指导科室主任组织本科室医疗质量的自查和拟定本科室质量标 准、诊疗常规，严把质量关。 （6 ）负责调查分析本院产生的医疗缺陷原因， 判定缺陷发生的性质， 制定改进或控制措施。 （7 ）开展医疗质量、医疗知识教育培训工作，定期举办医疗质量培 训会，提高医疗质量管理水平。 （8 ）对医疗质量管理的发展趋势进行前瞻性研究，探索更为严谨、 更为科学的医疗质量评价方法。 （9 ）按医疗质量标准规范医疗环节，定期组织相关人员进行医疗 质量监督、检查、评价，并提出整改意见，不断提高医疗质量水平。 （10 ）定期召开全院医疗质量考评专题会，由各相关管理部门分析全 院医疗质量管理情况，做出各种小结，提出改进措施，通报全院。 2 、医务科质量控制办公室职责 （1 ）医务科质量与安全控制部门接受主管院长和医疗质量与安全管 理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。 （2 ）收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质 量控制过程中存在的问题和矛盾。 （3 ）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院 医疗质量与安全管理委员会汇报。 （4 ）收集病案质控组反馈的各科室终末医疗质量统计结果，分析、 确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。 （5 ）每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。 （二）科室医疗质量与安全控制小组职责 科室是医疗质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗 质量与安全的第一责任者。科室质控小组职责如下： 1、各科室医疗质量与安全控制小组由科主任或副主任、护士长和其 他相关人员 3-5 人组成。 2 、结合本专业特点及发展趋势， 制定及修订本科室疾病诊疗操作常规， 制定本科室具体医疗质量控制工作计划及实施方案。 3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 4 、根据科室学科特点对本科室的各项工作进行质量检查、评价，并 将结果及时上报给质控科。 5、监控本科室对各项核