母婴保健技术服务执业许可申请登记书.docx

精品文档 精品文档 薄 艿葿 芀肁 薅螄 肂羆 节莀PAGE PAGE11 精品文档 PAGE 母婴保健技术服务执业许可申请登记书 申请单位 ： （章） 法定代表人： （章） 登记号（医疗机构代码） □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 机构性质 申请日期 年 月 日 批准文号 字（ ）第 号 中华人民共和国卫生部制 附表1-1 填表说明 1.此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业 许可证》时专用。 2.医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3.附表1-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能 填写一个。 4.附表1-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码， 只 能填写一个。 5.附表1-2服务对象填写要求同 4。 6.附表1-2加税法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的管单位的法定代表人姓名。 7.附表1-3在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。 8.附表1-3医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科 （专业 组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业级）的，只 填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。 9.附表1-4在每项空格中填写相应的人数。 10.表1-4人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母 婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。 11.附表1-5设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基 本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。 附表1-2 医疗保健机构简况 机构名称 机构评审批准等级： 级 等 登记号（医疗机构代码） □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资合作 ⑸其他 （ ） 隶属 ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区（盟） 关系 属⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县（旗）属⑹街道办事处属⑺乡（镇） 属于⑻村属⑼其他 （ ） 主管单位名称 服务对象 ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会+境外人员 （ ） 机构地址 电话 传真 邮政编码□□□□□□ 姓名 性别□男□女 姓名 性别□男□女 法 主 定 出生年月 专业 要 出生年月 专业 代 负 表 职务 职称 责 职务 职称 人 人 最高学历 最高学历 服务方式□社区母婴保健 □门诊□住院□家庭病床 □巡诊□其他 床位数 备注 附表1-3 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表 代码 诊疗科目 备注 01.妇女保健科 01.01青春期保健 01.02围产期保健 01.03更年期保健 01.04妇女心理行为 01.05妇女营养 01.06女职工职业保健 02.儿童保健科 02.01集体儿童保健 02.02儿童生长发育 02.03儿童营养 02.04儿童心理行为 02.05儿童五官保健 02.06儿童康复 03.婚检专科 03.01男性婚检 03.02女性婚检 04.妇产科 04.01妇科 04.02产科 04.03计划生育 04.04内分泌 04.05生殖健康 05.儿科 05.01新生儿急救 05.02小儿传染病 05.03小儿消化 05.04小儿呼吸 05.05小儿心脏病 05.06小儿肾病 05.07小儿血液病 05.08小儿神经病学 05.09小儿内分泌 05.10小儿遗传病 05.11小儿免疫 05.12小儿营养不良性疾病防治  请在□中划“√” 代码 诊疗科目 备注 06.内科 07.外科 08.眼科 09.耳鼻咽喉科 10.口腔科 11.皮肤科 12.精神科 13.传染科 14.麻醉科（手术室） 15.医学检验科 15.01常规检验 15.02生化检验 15.03内分泌检验 15.04临床免疫 15.05遗传检验：细胞检验分子检验 16.病理科 17.医学影像科 17.01X线诊断专业 17.02超声诊断专业 17.03心电诊断专业 17.04脑电及脑血流图诊断专业 17.05神经肌肉电图专业 18.中医科 19.其它 附表1-4 人 员 情 况 职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数 妇女 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 保健 科 儿童 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 保健 科 婚检 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 专科 女男 女男 女 男 女 男 女 男 妇 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 助产士 产 科 儿 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 科 遗传 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 科室 沁尿 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 专科 检 主任检验师