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特种设备使用登记表(式样一)
登记类别:
设备种类 设备类别
设备品种 产品名称
设备代码 型号(规格)
设备
设计使用年限 设计单位名称
基本
制造单位名称 施工单位名称
情况
监督检验机构名称 型式试验机构名称
使用单位名称
使用单位地址
使用单位统一社会信
邮政编码
用代码
单位内编号 设备使用
投入使用日期 年 月日 单位固定
设备
安全管理员 移动电话
使用
情况 产权单位名称
产权单位统一社会信
联系电话
用代码
检验机构名称
设备 检验类别 检验报告
检验
检验日期 检验结论
情况
下次检验日期
在此申明:所申报的内容真实;在使用过程中,将严格执行《中华人民共和国特种设备安 全
法》及相关规定,并且接受特种设备安全管理部门的监督管理。
附:产品数据表
使用单位填表人员: 日期:
( 使用单位公章 )
使用单位安全管理人员: 日期: 年 月 日
说明:
登记机关登记人员: 日期:
( 登记机关专用章 )
使用登记证编号: 年 月 日
注:本式样适用于按台(套)进行登记的特种设备。
车用气瓶使用登记表(式样二)
登记类别:
设备品种 产品名称
气瓶数量 充装介质
气瓶公称工作压力 MPa 气瓶容积 L
制造单位名称 制造日期 产品编号 单位内编号
设 备
基 本
情况
施工单位名称
监督检验机构名称
使用单位名称
使用单位地址
使用单位统一社会
邮政编码
设 备 信用代码
使 用
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