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泉州市城乡居民基本医疗保险特殊病种审批表
泉州市城乡居民基本医疗保险特殊病种审批表
姓名： 性别：男 年龄： 社会保障号： 联系电话：
申请病种（项目）：
病历摘要（病史、体格检查、辅助检查、诊断）
病史：
体格检查：
辅助检查：
临床诊断：
副主任或主任医师签名：
年 月 日
诊断医疗机构意见：
（盖章）
年 月 日
申请人自行选择以下定点治疗医院：
1.
2.
申请人签名： 年 月 日
医保经办机构审批意见：
（盖章）
年 月 日
备注：申请特殊病种时应随附该病诊断证明书、门诊病历或出院小结及与病情相关的临床检查报告单、一寸正面、免冠近期彩照等资料。
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