中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关肺炎诊断和治疗指南（2018版）.pptx

中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关肺炎 诊断和治疗指南（ 2018 版） HAP/VAP 指南更新背景 • • 中华医学会呼吸病分会于 1998 年 颁布了我国 第一部 《医院获得性肺 炎（ HAP ）诊断和治疗指南（草案）》 近 20 年 巨大 变化 • 病原谱及其耐药变迁 • 特别是 MDR 病原菌感染增加医疗负担和病死率 • 重症监护技术和理念的不断更新 • 呼吸支持、肺康复 • 新的证据积累： • 抗感染药物、临床检查和微生物检测技术、 PK/PD 指导下的 抗菌药物优化、防控理念等 2 •为提供适合本国的临床诊治建议，需要我国更新HAP/VAP指南 英国美国欧洲 日本中国 •2014-NICE•2016-IDSA/ATS•2017-JRS•2017-ERS•2018-CTS HAP/VAP 指南更新背景 3 方法流程 主要内容 主体结构 要点特色 工作流程 • 中华医学会呼吸病分会感染学组牵头，历经近两年时间 – 2015 年 10 月启动 指南修订工作 – 按照新指南章节确定编写小组及其负 责人， 形成每 个部分 初稿， 由总执笔人负责汇总并修改 – 迄今共进行了 18 次现场工作会议 ，其中 5 次学组全体 会议， 11 次 核心工作组 会议（其中 5 次为闭门写作 ） ， 2 次学组外专家 意见征 询会议 – 和美国（ Metersky 教授）、日本（河野茂教授）、加拿大（ Mandell 教授）等各国指南执笔专家面对面讨论，深度交换意见 – 迄今 八次大修 – 推荐等级 投票 证据等级 等级 I （高等级） 等级 II （中等级） 等级 III （低等级） 推荐等级 A （强推荐） B （中度推荐） C （弱推荐） 采用循证医学方法修订 高质量的随机对照临床研究（ RCT ）；权威指南；以及高 质量系统综述和 meta 分析。 有一定研究局限性的 RCT 研究（如无隐蔽分组、未设盲、 未 报告失 访 ）； 队列研 究 、病 例系列 研究 、 病例对 照研究 。 病 例报 道； 专家 意见 ；无 临床 资料 的抗 菌药 物体 外药 敏研 究。 该方案绝大多数患者、医生和政策制定者都会采纳。 该 方案 多数 人会 采纳 ，但 仍有 部分 人不 采纳 ，要 结合 患者 具体情况作出体现其价值观和意愿的决定。 证据不足，需要患者、医生和政策制定者共同讨论决定。 第一部分 定义 第四部分 病原学 第七部分 治疗 主体结构 第二部分 流行病学 第五部分 诊断与鉴别诊断 第八部分 预防 第三部分 危险因素和发病机制 第六部分 临床诊疗思路 附件 对其他问题的认识 与建议 主要内容 医院获得性肺炎 （hospital-acquired pneumonia，HAP） •指患者住院期间没有接受有创 机械通气，未处于病原感染的 潜伏期，且入院≥48h后在医 院内新发生的肺炎。 呼吸机相关性肺炎 （ventilator-associated pneumonia，VAP） •气管插管或气管切开患者接受 机械通气48h后发生的肺炎， 机械通气撤机、拔管后48h内 出现的肺炎也属于VAP范畴。 第一部分 定义 • 医疗机构相关性肺炎 （ healthcare-associated pneumonia ， HCAP ） – 本指南 不将 HCAP 作为 HAP 的一个独立类型 • 呼吸机相关性气管支气管炎 （ ventilator-associated tracheobronchitis ， VAT ） – 指接受有创机械通气 48 小时后出现的细菌性气管支气管炎 – 表现为发热、气管内吸引物细菌培养阳性，但胸部影像学无新出 现或进行性加重的浸润影 – 不建议将 VAT 作为特定类型的临床诊断而启动抗菌药物治疗 第一部分 定义 发病率 死亡率 HAP 呼吸科普通病房0.9% RICU15.3% 22.3% • VAP • HAP发病率总体上呼 9.7％～48.4％， 或 耐药病原菌感染死亡率显著升高 (1.3～28.9)例/1000机 械通气日 吸监护室高于普通病房 全因死亡率 21.2％～43.2％ MDR或PDR菌归因病 死率高达 38.9%～60.0％ 第二部分 流行病学 第三部分 危险因素 和发病机制 宿主因素 非宿主因素 高龄、误吸、 基础疾病（慢性肺部疾病、糖尿病、恶性肿瘤、心功能不全等） 免疫功能受损、 意识障碍、精神状态失常、 严重创伤或头部损伤、 电解质紊乱、贫血、营养不良或低蛋白血症、 长期卧床、肥胖、吸烟、酗酒等 ICU 停留时间、机械通气时间、 有创性操作，特别呼吸道有创性