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申请市级人口和计划生育行政部门鉴定申请表
受术者基本情况
姓名
李四
性别
女
出生年月
1972年10月
本人1寸照片
身份证号邮编
551700
联系电话工作单位
无
职业
农民
现住址
遵义市红花岗区××镇××村
施行计划生育手术情况
手术名称
输卵管结扎术
施术时间
2012年3月12 日
施术地点
遵义市红花岗区××镇人口和计划生育技术服务站
施术单位
遵义市红花岗区××镇人口和计划生育技术服务站
县级鉴定结论
属于计划生育手术并发症，为 级 等 术后并发症。
2.不属于计划生育手术并发症。（ √ ）
鉴定日期：2018 年 8月 15 日
申请再次鉴定理由
本人对县级计划生育手术并发症鉴定结论不服，申请参加市级计划生育手术并发症鉴定。
申请人（签字/公章）： 李四 申请日期： 2018 年 8月 15 日
施术单位所在地的县级人口计生行政部门上报市级鉴定的意见
同意李四参加市级计划生育手术并发症鉴定。
负责人（签字）：王××
单位公章
（注：上报市级鉴定前填写） 2018 年8月25 日
施术单位所在地的市级人口计生行政部门审查
意见
经审查资料，同意李四参加市级计划生育手术并发症鉴定。
负责人（签字）：张 ××
单位公章
（注：市级鉴定前填写） 2018 年8月28日
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