市级医疗机构申请注销登记注册书.doc

批准文号： 字（ ）第 号 医疗机构申请注销登记注册书 医疗机构名称 xxx医院 (章) 登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ (医疗机构代码) 法 定 代 表 人 张三 (章) (主要负责人) 申请日期 xx 年 xx 月 xx 日 中华人民共和国卫生部制 附表7-1 （一）主要事项登记 名 称 地 址 所有制形式 登 记 号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ (医疗机构代码) 开户银行 开户银行帐号 医疗机构 申请注销 登记理由 法定代表人（负责人）签字： 年 月 日 上级 主管 部门 意见 年 月 日章） 附表7-2 （二）提交文件、证件及送交公章 提 交 文 件 证 件 办 理 注 销 登 记 医 疗 机 构 送 交 许 可 证 副 本 公 章 情 况 登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 印模： 送件人签字： 收件人签字： 年 月 日 备 注 附表7-3 （三）受理、审查、核准注销登记 理 员 见 受 人 意 受理通知书编号： 签字： 年 月 日 查 员 见 审 人 意 签字： 年 月 日 主 审 人 意 见 签字： 年 月 日 主 管 领 导 意 见 签字： 年 月 日 长 批 局 核 签字： 年 月 日 附表7-4 （四）归档和公告情况 文件、证 书、资料 归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日 注销医疗 机构公告 刊登情况 公 章 销 毁 情 况 销毁执行人： 、 销毁日期： 年 月 日 备 注 附表8 资 信 证 明 设置单位（人） 地 址 资金总额： 万元。 其 中：固定资金： 万元；流动资金： 万元 固定资金来源 构成和数额 流动资金 来源和数额 主管财务 单位证明 经审查，情况属实，同意将固定资金 万元和流动资金 万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。 负责人签字： 年 月 日（章） 财政部门 或其认定 部门意见 审查意见： 负责人签字： 年 月 日（章） 附 注 流动资金来源按照会计科目具体项目填写 注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。 附表9 医疗机构法定代表人任职证明 卫生厅（局）： 兹证明 同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在 担任 职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退体干部兼职。 兼任其他职务情况： 特此证明。 人事主管部门（章） 上级主管部门（章） 年 月 日 注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。 附表10 医疗机构法定代表人签字表 姓名 职务 人事关系 所在单位 电话 工作单位 地 址 电话 家庭住址 电话 签 字 年 月 日 人事关系 所在单位 （盖） 年 月 日 身份证复印件： 本医疗机构印章： 法定代表人印章： 年 月 日