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给药错误根本原因分析报告示例 护理部 2018年1月30日 儿科不良事件根本原因分析报告 主题：给药错误 地点：2号会议室 发生日期：2018年1月16日 严重度判定及选择理由：Ⅲ级护理不良事件，轻度损伤。 成员：药房、儿科、护理部、质控科、医务科。 一、事件描述 1月16日9时25分D1班护士邓翠碧从住院药房取回17床霍俊熙（1月15日P班新入院）口服药，交给管床责任护士刘婉玲，责任护士拿到口服药后，查对了药袋上的所有信息：床号、姓名、用药时间，查看药袋里面装的药其中有2种药是用药纸包好，另一种为原包装的小儿咳喘灵颗粒（新入院的口服药中心药房用的是手写药袋，药袋上只有床号、姓名和用药时间，无