预防接种门诊及人员资格证申请表.docxVIP

公司标准化编码 [QQX96QT-XQQB89Q8-NQQJ6Q8-MQM9N] 公司标准化编码 [QQX96QT-XQQB89Q8-NQQJ6Q8-MQM9N] 预防接种门诊及人员资格证申请表 灵石县预防接种人员资格证申请表 姓 名 　 性 别 　 照片 出生年月 　 职 务 　 职 称 　 专职/兼职 　 身份证号 　 专业学历 　 毕业院校 　 毕业时间 　 参加工作年月 　 从事免疫接种工作年限 　 工作单位 　 执业资格类型（执业医师、执业助理医师、护士或者乡村医生执业证书） 　 发证时间 　 受过何种奖励及处分 　 工作简历 　 培训情况 　 考试结果 　 申报单位意见： 疾病控制机构意见： 负责人签字： 负责人签字： 年 月 日（公章） 年 月 日（公章） 县级卫生主管部门意见： 　 编号： 　 　 年 月 日（公章） 灵石县预防接种单位资质认定申报表 接种门诊（室）名称 　 地 址 　 所属单位 　 单位法人 　 门诊（室）负责人 　 门诊（室）联系电话 　 医疗机构执业许可证编号 　 服务区域界定范围 　 服务区域覆盖人口数 　 预防接种服务内容（是/否） 第一类疫苗 　 第二类疫苗 　 首针乙肝疫苗及卡介苗 　 批准设立时间 　 工作人员数 专职 　 兼职 　 申报单位意见 年 月 日（盖章） 疾病控制机构意见 年 月 日（盖章） 县级卫生主管部门意见 年 月 日（盖章）