独生子女父母光荣证申请表(广西版).docVIP

PAGE 5 独生子女父母光荣证申请表 男方基本情况 女方基本情况 姓名 出生年月 姓名 出生年月 联系电话 民族 联系电话 民族 身份证号码 身份证号码 工作单位及 单位联系电话 工作单位及 单位联系电话 户籍地 户籍地 现居住地 现居住地 婚姻状况 □ 双方初婚 □ 男初婚女再婚 □ 男再婚女初婚 □ 双方再婚 夫妻结婚登记 时间 男方、女方 生育收养情况 孩次 姓名 性别 出生年月 身份证号码 （出生医学证明号码） 血缘关系 备注 我们夫妻承诺以上情况及提供的相关材料及个人信息真实准确无缺漏。如有不实或缺漏，愿意承担由此引起的相应法律责任。 夫妻双方（签名、盖指印）： 代 办 人（签名、盖指印）： 代办人身份证号码： 代办人联系电话： 年 月 日 贴相片 信息核查情况及受理机构意见（盖章）： 负责人 经办人 联系电话 独生子女父母光荣证编号 日期 说明：1.此表一式1份，受理机构留存。 2.血缘关系填写说明：①夫妻双方亲生；②女方亲生；③男方亲生；④双方收养；⑤男方收养；⑥女方收养。 3.受理机构意见：对申请人生育和收养状况清楚的签署“情况属实，予以登记”，对申请人因人户分离、多次多地流动等原因难以核实的签署“无法核实，依承诺登记”，其他需要说明的情况详细注明。 4、合法生育多个子女死亡的在备注栏备注。