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集团标准化办公室：[VV986T-J682P28-JP266L8-68PNN]
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六安市直职工生育保险津贴申领表
六安市直职工生育保险津贴申领表
单位（盖章）：单位编码：日期：
参保人姓名
社保卡号
一
寸
照
片
身份证号码
配偶姓名
身份证号码
联系电话
单位经办人电话：
职工电话：
申请事由
生育
平产
流产
三个月以下
宫外孕
剖宫产
三个月以上
结婚证编号
生殖服务证（生育证）编号
出生证编号
独生子女光荣证编号
产假日期
从至
法定产假天数
津贴金额（元/月）
经办机构
审核意见
申请人：经办人：审核人：领导审批：
说明：
1、本表一式两份，由参保单位盖章，须附参保职工身份证复印件、出生医学证明复印件、独生子女光荣证复印件、出院记录或出院小结，施行人流手术者需提供医院出具的手术证明。
2、参保单位经办人员应于参保职工生育三个月后，180天内，流产或宫外孕手术后30天内，到经办机构办理申领手续。
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