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Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】
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特异体质学生统计表
学生特异体质、特定疾病和心理异常情况班级统计表
班级:班主任签名:统计日期:2016年2月21
姓名
性别
出生年月
学生特异体质、特定疾病或者异常心理状况说明
健康状况
注意事项
联系电话
备注
正常
较差
班主任须知:1、学生特异体质、特定疾病和心理异常说明包括调查家长(监护人)和学校查体反馈。2、对需要学科老师、卫生室人员、家长(监护人)配合的必须尽到告知和协调责任。3、本表涉及学生个人隐私内容的,应当依法予以保密。
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