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填写说明
一、本表用钢笔或炭素墨水笔填写，要求字迹工整清楚，内容准确真实。
二、“医疗保险定点管理科”一栏是指零售药店内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的部门，如名称不同，请据实填写。
三、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。
四、零售药店向统筹地区劳动保障行政部门提交本申请书时，要附以下材料：
1、《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》及《营业执照》副本；
2、职工人数及各类企业技术人员名单；
3、药士以上药学技术人员的职称证明材料；
4、药品经营品种清单、收费
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