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产科麻醉与安全问题;产妇是病人吗 ？;产科麻醉的历史;在综合医院中，产科手术量通常位居手术科室前三名，麻醉医生每天要完成大量产科手术的麻醉和分娩镇痛 麻醉医生任务：每年1640万孕产妇/10万麻醉医师 产妇分娩麻醉和镇痛 新生儿复苏急救以及胎儿手术麻醉 高危产妇围产期医疗中的重要力量;产科麻醉相关并发症的发生率较高 即使在美国医疗行业巨额赔偿的案件中，产科麻醉也位居高位 各地区产科麻醉水平差距明显，特别是农村和中、西部薄弱地区围产期母婴安全水平较低;WHO孕产妇死亡率实况报道 第348号2014年5月 ;孕产妇死亡原因;产科麻醉死亡;中国卫生状况调查2013年鉴;;;; 硬膜外腔麻醉 起效较慢？阻滞不全？ 硬膜外血肿，术后头痛 腰-硬联合麻醉 起效快，血压波动大 神经并发症多 全身麻醉 插管困难，胃内容物误吸 全麻药物对新生儿影响;麻醉方法的选择取决于麻醉药、产妇和胎儿的危险因素、以及麻醉医师的判断 对于大多数剖宫产的产妇来说，神经阻滞的方法优于全麻 在某些情况下如孕妇合并腰椎病变、胎儿心动过缓、子宫破裂、凝血障碍、穿刺部位感染、精神障碍、严重贫血、大出血、心衰、胎盘早剥或严重的胎盘滞留、或其他一些严重的并发症时，则全麻或局麻是比较好的选择;全身麻醉的适应症： 孕妇合并有凝血障碍、腰椎感染、精神障碍、心衰、产科急症等 全身麻醉的优点：诱导迅速，心血管功能稳定，良好的气道控制 全身麻醉的问题：气管插管失败和反流误吸，其他的问题如新生儿抑制，子宫收缩的抑制等，可通过良好的麻醉管理来有效地预防;胎盘屏障;药物分子量： 分子量小于500 的物质是非常容易通过胎盘 500-1000 的分子量是不太容易透过胎盘 1000 以上的分子量是很难于透过胎盘的 药物性质： 脂溶性越高，越容易透过胎盘 离子化程度越高，越不容易透过胎盘 ;麻醉药物对胎儿及新生儿的影响;氯胺酮 分子量是274.19，可迅速通过胎盘 静注1-1.5mg/kg 对胎儿没有明显影响，不超过2mg/kg 氯胺酮增强子宫肌张力和收缩力，对有精神病史、妊高症或先兆子痫、子宫破裂的孕妇禁用 氯胺??增加母体肌张力，增加手术难度 咪达唑仑 咪唑安定半衰期较长，可能会影响新生儿的呼吸甚至导致“睡婴”现象出现 ;异丙酚 丙泊酚是美国 FDA 确认对孕妇和胎儿不良影响比较小的一个麻醉药物 迅速从新生儿循环清除，母乳中的浓度很低 丙泊酚的脐静脉和母体之比是 0.7 ，也就是说是比较容易透过胎盘的 大剂量使用(用量超过2.5mg/kg)可抑制新生儿呼吸 易发生低血压，影响胎儿血供，故应慎重;依托咪酯 0.3mg/kg 用于孕妇的麻醉诱导，但插管 反应较强。 依托咪酯用于血压低、心血管功能较差的孕妇 ;肌松剂;卤族类吸入药 高浓度会抑制宫缩，导致胎儿取出后子宫收缩不良，增加手术出血量。因此，在胎儿娩出之前，或者以后，尽快的先把吸入药减浅，以免影响子宫收缩 卤族类全麻药，可快速通过胎盘，但胎儿体内的浓度在相当长的时间内比母体中的浓度低 ; 芬太尼 芬太尼可迅速通过胎盘，在分娩过程中使用芬太尼（肌注或静脉），新生儿纳络酮的使用率明显升高 吗啡 胎儿的呼吸中枢对吗啡极为敏感，常规剂量就会造成胎儿明显的呼吸抑制 瑞芬太尼 短时效μ阿片受体激动剂，血液中被非特异性酯酶代谢，血浆中半衰期1.3min，持续使用无蓄积效应，瑞芬太尼在胎儿和新生儿体内也快速的代谢，可以应用于产科麻醉，但是也需要注意新生儿呼吸抑制;剖宫产全身麻醉的关键点，就是给药到胎儿娩出的时间小于 10min 切子宫到胎儿娩出的时间小于 3min 如果这两个时间点能够很好的把握的话，全麻对新生儿影响小;产妇全身麻醉管理的措施;全麻所致麻醉死亡在孕产妇死亡中占据明显的地位 ;全麻容易引起孕产妇死亡的可能原因 ;剖宫产手术的麻醉--椎管内麻醉;局麻药的选择;硬膜外麻醉——起效快不快？是个问题 ;硬膜外麻醉——效果好不好？是个问题 ;硬膜外腔麻醉;腰-硬联合麻醉：起效快，血压波动大，神经并发症多 起效快：加快手术运转 血压波动大：母体循环抑制、恶心、呕吐、眩晕等新生儿低氧血症、酸血症、Apgar评分降低等 1. 胎儿及子宫直接压迫下腔静脉，静脉回心血量急剧减少， 心排量下降（仰卧位综合症） 2. 交感神经阻滞，动、静脉扩张，肌肉松弛较快，机体代 偿不及，导致静脉容量血管扩张，回心血量减少，血压 下降 3. 阻滞平面过高，如达心交感神经支配平面，则心率减 慢，加重血压下降程度;椎管内麻醉—低血压能预防吗？;产科麻醉低血