市(州）跨省异地就医居民医保基金审核扣款明细表（门诊）.docVIP

附件4-1 _____市(州）跨省异地就医居民医保基金审核扣款明细表（门诊） 制表单位：（甘肃省医疗保障经办机构签章） 清算月份：XXXX年XX月 医疗类别：门诊 单位：元（保留两位小数） 项 目 地 区 基本医疗保险 城乡居民大病保险 医疗救助 其他 合计 甲栏 1 2 3 4 5 兰州市 　 　 　 　 　 嘉峪关市 　 　 　 　 　 金昌市 　 　 　 　 　 白银市 　 　 　 　 　 天水市 　 　 　 　 　 武威市 　 　 　 　 　 张掖市 　 　 　 　 　 平凉市 　 　 　 　 　 酒泉市 　 　 　 　 　 庆阳市 　 　 　 　 　 定西市 　 　 　 　 　 陇南市 　 　 　 　 　 临夏州 　 　 　 　 　 甘南州 　 　 　 　 　 合 计 　 　 　 　 　 备注： 1.基本医疗保险归集属于基本医疗保险统筹基金支付的医疗费 2.城乡居民大病保险归集属于城乡居民大病保险基金支付的医疗费 3.医疗救助归集支付医疗救助对象的医疗费 4.其他归集非以上项目医疗费