市(州）跨省异地就医职工医保基金审核扣款明细表（门诊）.docVIP

附件3-1 _____市(州）跨省异地就医职工医保基金审核扣款明细表（门诊） 制表单位：（甘肃省医疗保障经办机构签章） 清算月份：XXXX年XX月 医疗类别：门诊 单位：元（保留两位小数） 项 目地 区 基本医疗保险 大病补充 医疗保险 补充 医疗保险 公务员 医疗补助 伤残人员 医疗保障 医疗救助 其他 合计 统筹基金 个人账户 甲栏 1 2 3 4 5 6 7 8 9 省本级 　 　 　 　 　 　 　 　 　 兰州市 　 　 　 　 　 　 　 　 　 嘉峪关市 　 　 　 　 　 　 　 　 　 金昌市 　 　 　 　 　 　 　 　 　 白银市 　 　 　 　 　 　 　 　 　 天水市 　 　 　 　 　 　 　 　 　 武威市 　 　 　 　 　 　 　 　 　 张掖市 　 　 　 　 　 　 　 　 　 平凉市 　 　 　 　 　 　 　 　 　 酒泉市 　 　 　 　 　 　 　 　 　 庆阳市 　 　 　 　 　 　 　 　 　 定西市 　 　 　 　 　 　 　 　 　 陇南市 　 　 　 　 　 　 　 　 　 临夏州 　 　 　 　 　 　 　 　 　 甘南州 　 　 　 　 　 　 　 　 　 甘肃矿区 　 　 　 　 　 　 　 　 　 合 计 　 　 　 　 　 　 　 　 　 备注： 1.统筹基金归集属于基本医疗保险统筹基金