城乡群众医保试行实施打算.docVIP

城乡群众医保试行实施打算 一、目标和原则 （一）任务目标 完善以大病统筹为主的城乡居民基本医疗保险制度，年参保覆盖面达到80％以上；年实现城乡居民基本医疗保险全覆盖。 （二）基本原则 城乡居民基本医疗保险坚持基本保障的原则，重点保住院和门诊大病医疗需求；坚持以个人缴费为主的原则，建立政府给予适当缴费补助的制度；坚持政府组织引导，相关部门各负其责，实行责任目标管理；坚持统一管理的原则，与城乡职工基本医疗保险统一经办，整体推进。 二、参保范围、缴费和补助标准及医疗待遇 （三）参保范围 不属于城乡职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）少年儿童和其他非从业城乡居民。 （四）缴费和补助 1缴费标准：成年人每人每年190元，学生和少年儿童每人每年90元（其中：成人个人缴纳110元，学生儿童个人缴纳10元） 2补助标准：政府补助标准为人均不低于80元，年暂按70元执行。中央、省、县具体分担比例如下： 1属于低保对象的或重度残疾（指经残联评为12级伤残）学生和少年儿童参保，缴费实行财政全额补助，个人不缴费。其中：中央财政补助45元，省财政补助21元，县财政补助14元。 2其他低保对象和丧失劳动能力的重度残疾人参保，缴费实行财政全额补助，个人不缴费。其中：中央财政补助70元，省财政补助36元，县财政补助74元。 3持证的贫困残疾（指经残联评为34级伤残）人员参保,中央财政补助40元，省财政补助18元，县财政补助84元，个人每年缴费38元。 4低收入家庭60周岁以上老年人参保，中央财政补助70元，省财政补助36元，县财政补助24元，个人每年缴费50元。 5其他居民（含学生儿童）参保，中央财政补助40元，省财政补助18元，县财政补助12元，学生和少年儿童每人每年缴费10元，其他居民每人每年缴费110元。 以上各项补助原则上不能重复享受，具体补助标准就高不就低。国家、省调整补助标准时，随国家、省标准进行调整。参保居民在参保时身份一经确定，一个医疗待遇支付期限内，不予变更。 （五）医疗待遇及支付标准 1参保居民年度缴费后，医疗保险待遇支付期内，因住院和门诊大病（门诊大病暂定为恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析治疗和器官移植后抗排异治疗3种）发生的医疗费用，以及参保中小学生发生的无其他责任人的意外伤害门诊医疗费用，由统筹基金按照规定比例予以支付。 2城乡居民基本医疗保险待遇支付范围和标准按照《省城乡职工基本医疗保险药品目录》《省城乡职工基本医疗保险诊疗项目目录》和《省城乡职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》等有关规定执行。参保人员使用药品目录中的乙类药和诊疗项目目录中支付部分费用的诊疗项目时，首先由个人自负10%超出药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围以外的医疗费用，城乡居民基本医疗保险统筹基金不予支付。 3起付标准。指参保居民住院或门诊大病时首先由个人自付费用部分。 参保居民（低保对象和学生儿童除外）住院医疗费起付标准：社区卫生服务机构的住院起付标准为100元；县（市、区）级医疗机构的住院起付标准为300元；市（州）级医疗机构的住院起付标准为500元；省级（含省级以上）医疗机构的住院起付标准为700元。参保居民（低保对象和学生儿童除外）门诊大病医疗费不分医疗机构级别，起付标准为300元，一个参保年度内只设一次起付标准。 低保对象和学生儿童的住院和门诊大病医疗费不分医疗机构级别，起付标准为100元，门诊大病医疗费在一个参保年度内只设一次起付标准。 4最高支付限额。最高支付限额是指参保居民在一个参保年度内发生的符合基本医疗保险服务范围和标准之内的住院和门诊大病医疗费总额。参保居民（学生儿童除外）最高支付限额为4万元；学生儿童的最高支付限额为6万元。超出最高支付限额以上的医疗费用，统筹基金不予支付。 5医疗待遇支付期。参保居民（包括学生儿童）医疗待遇支付期限统一为与参保缴费年度相一致的一个完整年度（可跨年度计算） 6医疗待遇等待期。首次参加城乡居民基本医疗保险的城乡居民设立3个月的医疗待遇等待期，等待期满后，方可按有关规定享受相关医疗待遇。校学生、低保对象和丧失劳动能力的重度残疾人参保不设立医疗待遇等待期。 参保居民未在每年的首次参保日按规定缴纳医疗保险费的视为欠费。3个月内补足欠费的不重新设立等待期；超过3个月缴费的视为首次参保，重新设立医疗待遇等待期。欠费或中断缴费期间发生的医疗费用统筹基金不予支付。 7统筹基金支付比例。参保居民发生的符合规定的医疗费用，根据医疗费用发生额和不同医疗机构确定