rca根本原因分析法.pptVIP

第一阶段 ：进行RCA前的准备 RCA的步骤与工具 1.收集与定义问题-收集证据、整理资料 可用流程图、因果图、记录时间序列、时间人物表格。 2.确认近端原因与根本原因-理清问题、分析原因。脑力震荡、差异分析、鱼骨图、因果树。 3.寻找解决方案-处理结果、改善建议。 第一阶段 ：进行RCA前的准备 如何让事实重现－RCA地图工具 Tabular Timeline时序法 Narrative Chronology记事法 Cause Effect因果图 Time/PersonGrids人事表格 记事法 杰西卡,17岁墨裔小女生,因先天性心脏病,心肺移植为唯一的希望 入境美国,等候移植三年,动员多方爱心 2/6某一大人的器官捐献,几经辗转,最后找上杰西卡,经手的所有相关人員后来回想起来没有人曾留意去查捐赠者及接受者的血型 2/7-移植手术直到最后才发現她的血型为Ｏ型，捐赠者为Ａ型 n 2/22-二周后杰西卡病逝 時序法 第二阶段 ：找出近端原因 步骤四：以更细节具体的方式叙述事情的发生经过（包括人物、时间、地点、如何发生），并确认事件发生的顺序先后。 可通过画出时间线和流程图，来确认事件发生的顺序先后，协助小组成员将焦点放在事件是事实上，而不是一下子就跳到结论。 步骤五：列出可能造成事件的病人护理程序及比较执行过程是否符合规范,医院也许有制订执行与此事件相关护