公益样品借用申请表.docxVIP

公益样品借用申请表 编号：××××-×× 单位名称 单位类别 法定代表人 单位地址 联系方式 使用责任人 电话/传真 邮箱 使用时间 年 月 日 --- 年 月 日（共 天） 样品需求 编码： 种类： 质量： 使用方式 □展览及名称： □教育 □科普 □其它（说明）： 公益活动 说 明 活动举办的时间、地点、举办单位、活动内容，预期的公益效果、意义等。 使用保障 条 件 说明主要使用场所、安保措施、风险识别及控制等。 用户承诺 1.承诺依据《月球样品管理办法》、《公益样品借用申请》、《月球样品借用协议》对月球样品进行使用。 2.取得的成果或形成的相关产品信息三个月内登录信息平台系统备案。 使用责任人： 签署日期： 申请单位 意 见 法定代表人： ? 签署日期： （盖章） 专家委员会 评审结论 委员会主任： 签署日期： 年 月 日 探月中心 审核情况 处 室： 签署日期： 年 月 日 分管负责人： 签署日期