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{安全生产管理}附表建筑 施工企业安全生产许可证 延期申表 附件 1 建筑施工企业安全生产许可证延期申请表样式 申请编号：受理编号 申请时间：受理时间 建筑施工企业安全生产许可证延期申请表 企业名称 填报日期：二Ｏ一Ｏ年十一月一日 河南省建设厅制 填表说明 一、本表用于建筑施工企业申请延期安全生产许可证。 二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印， 字迹要工整，不得涂改。 三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写， 本表第一至第六部分由企业填写。第六部分填写企业在安全生产 证书有效期内安全生产有关情况。表中 “证书有效期”一栏，请 填写证书有效期的截止时间。企业应如实逐项填写，不得有空项。 如遇没有的项目请填写 “无”。 四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 五、本表在填写时如需加页，一律使用 A4 型纸。 六、企业在申请时，需要交验申请材料中有关证件、凭证原 件。 七、本表可在河南省工程建设信息网（）下载后用 A4 型纸 打印。 企业法定代表人声明 本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明，本企业填报的《建筑施工 企业安全生产许可证延期申请表》及申请材料的全部内容是真实的，无任何隐 瞒和欺骗行为。本企业此次申请延期建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒 情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门 及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 企业法人代表 (签名) （企业公章） 年月日 一、企业基本情况 企业名称 注册地址（邮编） 营业执照注册号 经济类型 设立时间 联系电话 传真电话 电子邮箱 职工年平均人数 安全生产许可证 证书有效期 证书编号 主项资质 资质类别及等级 增项资质 （已办理资质的填写） 资质证书编号 二、企业主要负责人简况 法定代表人 姓名 性别 最高学历 职务 职称 专业 固定电话 移动电话 安全生产考核 发证时间 合格发证单位 证书编号 豫 证书有效期 经理 姓名 性别 最高学历 职务 职称 专业 固定电话 0371-0 移动电话 安全生产考 核合格发证 发证时间 单位 证书编号 证书有效期 分管安全生产副经理 姓名 性别