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南宁市生育保险待遇申报表 单位名称 （盖章）： 单位编号： 个人编号 申请人姓名 身份证号 性别 男职工配偶姓名 男职工配偶 身份证号 申报项目 （请√选） ?单位职工申请???灵活就业人员申请???失业人员申请 ?生育医疗费支付 ??生育津贴支付 医疗票据张数： 医疗票据金额合计： 异地备案 情况 ?异地急诊备案???异地转院备案???异地长期居住备案 收款账户 信息 ?社保卡账户 （如需拨付至申请人本人社保卡金融账户的， 请确认是否激活） ?其它银行账户 开户名称： 银行账号： 开户银行： （一）本人承诺所提交的材料真实合法，如有虚假，愿承担由此引发的法律责任。 （二）男职工申报配偶生育、流（引）产或实施计划生育手术所发生的生育医疗费用：本人承诺配偶无工作单位，此次生育没有重复享受生育及基本医疗保险待遇，如有虚假，愿承担由此引发的法律责任。 承诺人签名： 联系电话： 日期： 年 月 日 经办人： 联系电话： 申报日期： 说明：申报表一式一联，单位职工申请需加盖单位公章，详细说明请阅读背面说明。 南宁市生育保险待遇申报说明 一、申报条件 （一）参保职工按时足额缴费期间怀孕生育、施行计划生育手术； （二）符合国家、自治区计划生育政策规定。 二、申报材料 （一）申报生育医疗费用，需提供： 1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡； 2.《南宁市生育保险待遇申报表》（加盖单位公章），原件1份； 3.医院收费票据原件(发票丢失的，可提供加盖医疗机构财务章的发票存根，并签署承诺书)； 4.费用清单，原件1份； 5.病历资料（申报住院费用的，提供出院记录，申报门诊费用的，提供门诊病历或疾病诊断证明），验原件； 6.参保单位的银行账户（领取失业金期间的生育女职工或灵活就业人员（女）申报生育医疗费用，提供本人银行账户）； 7.按情形提供符合计划生育政策证明材料： ①申报生育医疗费用的，需提供计划生育服务手册或生育登记证或再生育证，验原件； ②申报流产医疗费用，需提供结婚证，验原件。 ③男职工配偶无工作单位，申报生育或实施计划生育手术所发生的医疗费用，需提供配偶身份证，验原件。 ④跨统筹地区就业且未中断缴费的参保职工，应提供转出地医保经办机构开具的生育保险缴费情况证明，原件1份。 注：与生育津贴支付同时办理可合并提供材料。 （二）申报生育津贴，需提供： 1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡； 2.《南宁市生育保险待遇申报表》（加盖单位公章），原件1份； 3.病历资料（住院治疗的，提供出院记录，门诊治疗的，提供门诊病历或疾病诊断证明），验原件； 4.参保单位的银行账户； 5.按情形提供相应材料： ①申报生育津贴的，需提供计划生育服务手册或生育登记证或再生育证，验原件； ②申报流产津贴的，需提供结婚证，验原件。 ③跨统筹地区就业且未中断缴费的参保职工，应提供转出地医保经办机构开具的生育保险缴费情况证明，原件1份。 注：与生育医疗费用支付同时办理可合并提供材料。