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附件3高等学校学生及家庭情况调查表 附件3 （填写说明及模版） 一、填写说明及注意事项 （1）整张表不得有涂改或更改的痕迹，必须保持干净整洁 （2）以下注意： ①身份证号码必须和身份证一致 ②家庭人数（包含本人） ③入学前户口是城镇或者农村直接影响你的金额填写 ④金额填写：城镇家庭人均年收入不得超过6000元；农村家庭人均年收入不得超过4800元； 金额公式：家庭人口数×家庭人均年收入=年收入总和 ⑤学生和家长签名必须用手写 ⑥盖章：乡镇级以上的民政部门、政府的红色公章 （3）不符合填写说明有以下情况，若出现，直接作废： ①村委会、居委会 ②红章不清晰、双重影子、看不清章上的字体 ③学生及家长没有亲笔签字 ④金额没有按照公式所计算出来的填写 ⑤家人的职务和工作单位没有分清楚 ⑥入学前户口城镇或农村直接影响你的金额填写 二、评定办法和流程 （一）评定条件 城市：学生家庭人均月收入不超过200元（含200元） 农村：学生家庭人均月收入不超过150元（含150元） 具体划分为特殊困难、困难和一般困难三档 符合认定标准并能出具相关证明（民政部门或医疗部门的证明），属于下列情况之一的，视为特殊困难学生： 1、孤残（失去双亲或双亲有严重残疾）学生； 2、革命烈士子女或社会优抚家庭学生； 3、由社会公益事业捐资读中学升入我院的学生 4、家庭成员长期患重病的学生 5、家庭遭遇自然灾害或突发事件的学生。 符合认定标准并能出具相关证明（民政部门或医疗部门的证明），属于下列情况之一的，视为困难学生： 1、家庭较为困难，生活来源微薄的学生； 2、家住贫困地区或父母都失业（享受最低生活保障）的学生； 3、父母年迈或因病不能自理、部分丧失劳动能力，无能力供养学生且无其他经济来源，无力支付在校学习期间的大部分费用； 符合认定标准并能出具相关证明（民政部门或医疗部门的证明），属于下列情况之一的，视为一般困难学生： 家庭受灾、无力支付在校学习期间的部分费用的学生；家庭成员患病或父母经济收入变化等原因造成生活暂时困难的学生。 模版（请认真看上述说明再填写，否则后果自负） 学校： 贵州轻工职业技术学院 院（系）：信息工程系专业：软件技术年级：2016级 学生本人基本情况 姓 名 猪八戒 （以身份证为准） 性 别 男/女 出生年月 以身份证为准 民 族 汉族 身份证号 码 322XXXXXXXXxx （以身份证为准） 政治面貌 共青团员/预备党员/中共党员/群众，填其中一个 入学前 户 口 □城镇 □农村以户口本为准 家 庭 人口数 6人 毕业 学校 以毕业证为准 个人 特长 象棋、羽毛球、运动、计算机、唱歌。。。等等 孤 残 □是□否 单 亲 □是□否 烈士或优抚对象子女 □是□否 家庭通讯信息 详细通讯地址 户口本上的地址 邮政编码 不知道可网上查询 联系电话 0851 （区号）若没有座机，填手机号即可，区号不填 家庭成员情况 姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 XXX 40 父女 无 务农 5000 健康 XXX 38 母女 无 务农 0 不健康 XXX 70 爷孙 无 务农 0 健康 XXX 17 姐弟 XX县民族中学 学习 0 健康 XXX 19 兄妹 XXX大学 学习 0 健康 影响家庭经济 状况有关信息 家庭人均年收入 833 （元）。学生本学年已获资助情况 无 。 家庭遭受自然灾害情况：洪涝造成经济损失5000元，洪涝造成房屋倒塌。（没有就填无）。家庭遭受突发意外事件：xx长期患重病（什么病写清楚）导致家庭极度贫困，没有就填无 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 爷爷年龄大，无劳动力。 没有就填无 。 家庭成员失业情况： 无 。家庭欠债情况： 欠XX银行6万元，欠亲朋好友3万元，没有就填无 。 其他情况：本人家庭属于低保家庭，本人家住贫困地区。（自己觉得有必要写的就写，没有写的就填无）。 签章 学生本人 学生家长或监护人 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门 经办人签字： 民政部门或者政府，盖一个即可。 单位名称： （加盖公章） 年 月 日 民政部门信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号）－ 注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申