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爆炸物品使用单位许可证审批表 证号： 单位名称 负责人 地址 电话号码 使用场所 爆破员 名 主管部门 安全员 名 批准单位 批准时间 四 邻距离 方位 重要建筑设施及居民点名称 距离 东 西 南 北 核定使用品种 1 6 2 7 3 8 4 9 5 10 专用库室 库室号 储存品种 设计容量 库室号 储存品种 设计容量 保卫处科或安全负责人意见 年 月 日 单位负责人 意见 年 月 日 公安机关 审核意见 年 月 日 备注 注：必须随表附送下列材料： 1、上级主管部门批准的文件； 2、说明使用爆破器材的地点、品名、数量、用途和四邻距离的文件； 3、安全操作规程。 爆炸物品使用单位许可证审批表填表说明 1、单位名称：与工商营业执照名称一致； 2、负责人：指单位的法人代表； 3、地址：要写明所在地的区、县、乡、镇、村的名称； 4、电话号码：指程控直拨电话号码； 5、使用场所：使用爆炸物品的具体地点； 6、爆破员、安全员：填写人员数量； 7、主管部门：指上一级的主管单位； 8、批准单位：指归口主管单位； 9、四邻距离：指距使用单位东、西、南、北四个方位重要建筑物的距离，单位是米； 10、核定使用品种：指经公安机关批准使用爆炸物品的品种； 11、专用库室：指供使用单位爆炸物品的储存单位库房的编号及相应的储存品种及设计容量，号码由单位自己编排； 12、保卫处科或安全负责人意见：同意或不同意，并填写审查人员职务、姓名、审查日期； 13、单位负责人意见：同意或不同意，并填写单位审查人员姓名、职务及审查日期，并加盖申请人所在单位公章； 14、公安机关审核意见：指所在地公安分县局的意见，同意或不同意，并填写审查人员姓名及审查日期，并加盖分县局单位公章； 15、备注：注明负责安全监管责任的公安机关名称，并写明主管领导及主管民警姓名。 爆炸物品使用单位许可证审批表样表 证号：（使用许可证编号） 单位名称 ++++++++++++ 负责人 ++++ 地址 ++++++++++++ 电话号码 ++++++++ 使用场所 ++++++++ 爆破员 10名 主管部门 ++++++++++ 安全员 5名 批准单位 +++++++++ 批准时间 +年+月+日 四 邻距离 方位 重要建筑设施及居民点名称 距离 东 山 1000米 西 工厂 500米 南 村庄 4000米 北 山 2000米 核定使用品种 1炸药 6 2雷管 7 3导爆索 8 4 9 5 10 专用库室 库室号 储存品种 设计容量 库室号 储存品种 设计容量 1 炸药 2吨 2 雷管 2万发 3 导爆索 2万米 保卫处科或安全负责人意见 同意 姓名+++ 职务++++ +年+月+日 单位负责人 意见 同意 姓名+++ 职务++++ +年+月+日（并加盖单位公章） 公安机关 审核意见 同意 姓名+++ 职务++++ +年+月+日（并加盖单位公章） 备注 公安机关安全监管责任单位：+++ 公安机关安全监管责任领导：+++ 公安机关安全监管责任民警：+++