乳腺癌术后治疗策略.pptxVIP

乳腺癌术后治疗策略; 通往天堂之路？; 乳腺癌在病变的早期便有可能发生血行或淋巴播散，因而被公认为一种全身性的疾病。由于乳腺癌的生物学行为特点已超出解剖学范围，成为手术治疗的主要失败原因之一。因此如何合理地实施乳腺癌术后的综合治疗亦成为临床研究的重要课题。 ; 乳癌的综合治疗涉及多个学科。如果对乳癌的综合治疗了解不深，容易在治疗选择上出现思路不清晰，目的不明确，使用不规范等情况。 ; 如化疗方案选择不规范，随意性大；使用化疗剂量强度要麽偏低，要???过度（盲目追求超大剂量化疗或造血干细胞移植）；此外，化疗与内分泌治疗盲目叠加应用，也是当前乳癌治疗上存在的主要问题。;乳腺癌术后治疗的方法 术后辅助治疗 复发/转移的解救治疗 ; 乳癌术后辅助治疗经历了20多年，据100多组前瞻性随机研究结果均表明：术后辅助治疗能明显降低可手术的乳癌患者的年复发率和死亡率。故目前在世界范围内，术后辅助治疗已得到广泛应用。;乳癌术后辅助治疗及序贯形式 术后辅助化疗 术后辅助放疗 内分泌治疗 ;先化后放：是将预防远地转移作为重点来考虑，其优点是能确保化疗剂量，提高疗效。但先化后放，因其术后放疗的延期，有可能出现局部复发。 ;先放后化：是以局部控制作为重点来考虑，这种安排可能存在两种问题（1）可能因术后化疗的延期进行而增加远地转移的危险；（2）由于先放后化，可能令化疗剂量难于保证，从而降低疗效。 ;同时放/化疗为一种综合治疗的形式。其理论上的优势可能在于两种治疗效应的同时叠加，试图以此提高疗效。但伴随而来的是放/化疗毒性的相加，可能使化疗剂量易被人为改变。从而难于达到最佳组合。 ;第四种综合治疗形式 交替化，放疗是将放疗安排在两次化疗之间，其毒性较同时化，放疗要小。 化，放疗的时间序贯 及 其 疗效及毒性作用，目前尚无明确结论。 ;乳癌术后辅助化疗 2002年NCCN ： I 期，II A期，II B期乳癌治疗指南 象限切除+I，II级腋窝LN清扫，LN阴性，T0.5cm以下，无需化疗。 乳癌根治术后，LN阴性，组织学为非浸润性癌，T1cm，无需化疗；T 1-2.9cm,考虑化疗；T3cm，需化疗。 乳癌根治术后，LN阴性，组织学为浸润性癌，T1cm,无其他高危因素者，无需化疗；若存在高危因素者可考虑化疗。T1cm,需化疗。 腋窝LN阳性，需化疗。 ;腋窝淋巴结转移阴性的研究 近年 的研究表明：腋LN阴性的乳癌患者术后的五年生存率为70%-85%，亦即约70%的患者通过手术即可治愈。术后辅助治疗仅有30%的患者受益，对腋LN阴性患者是否行辅助治疗，应根据预后指标判断。; 例1：x x 28 岁 ，乳腺浸润性导管癌肿块大小1.5cm,ER(-),PR(-),Her-2(+++)，LN(-)，根治术后未化疗，10个月后发生脑M。 ;点评：虽腋窝LNM（-），但高危因素多，按NCCN指南，术后理应化疗。 ;辅助化疗一线应用方案： CAF，AC+泰素，A+MF，CMF （NCCN乳癌治疗指南） ;CALGB 9344例的研究发现：用AC四程+泰素175mg/M2四程，可减少复发率22%，死亡率26%。 ;例2：xxx 45岁，乳腺浸润性导管癌3cm，腋窝LNM 12/16（+），ER（-），PR（-），Her-2(+).术后予盖诺+DDP化疗6程，6个月后发现L4M。 ;点评：例2，腋LN12/16M，已属高危。乳癌术后辅助化疗，因已无具体病灶，无法近期评估疗效和即时调整化疗方案，故此时应采用国内外经多中心，大规模，随机研究所取得的成熟的，确有疗效的化疗方案。而不应随意采用自行制定的方案或高昂的新药作辅助化疗。;乳癌术后辅助放疗;2007年NCCN乳癌治疗指南 乳癌根治术后放疗适应症 T5cm；或有皮肤侵犯者。 腋窝LN转移等于或4个(1-3个腋窝LN转移也做)。;照射范围 患侧锁骨上区和胸壁。 对已作腋窝全LN或I，II级LN清扫术后，不主张照射腋窝，但当腋窝LN转移肉眼有明显外侵时，是照射腋窝的唯一指征。 ;为何要照射胸壁？;1/3的首次复发部位在胸壁。LN阴性者约5%-10%；阳性者15%-20%。并发现胸壁复发的危险性随腋窝LNM阳性数目增多而增大。5年复发率在1个LN阳性时为10%；8个时则高达50%。T3以上亦易胸壁复发。;照射胸壁理由之二 乳癌术后照射胸壁者其复发率仅为5%。;照射胸壁理由之三 胸壁复发相对不受全身化疗的影响，即使进行超大剂量化疗甚至骨髓移植，胸壁复发亦常为治疗失败的首发部位。 ;内乳区照不照射？分歧点 既往资料谓：内象限病灶伴腋窝LNM者，内乳LNM可高达60%。 而近期研究结果表明，内乳LN的复发率经化疗后仅为0-7%。 ;内乳区照射对5年生存率的提