WHOQOL-BREF(量表)及详细评分规则.docxVIP

生存质量测定量表简表 (QOL-BREF) 有关您个人的状况 您的性别 ? 男 女 年龄？ 您的诞生日期 ? 年 月 日 您的最高学历是 : 小学 初中 高中或中专 大专 大学本科 研究生 您的婚姻状况 ? 未婚 已婚 同居 分居 离异 丧偶 现在您正生病吗？ 是 否 目前您有什么健康问题 ? 您的职业是： 工人 农夫 行政工作者 服务行业 学问分子 其他 填表说明 : 这份问卷是要了解您对自己的生存质量、健康状况以及日常活动的感觉如何 , 请您确定回答全部问题 。假如某个问题您不能确定如何回答 , 就选择最接近您自己真实感觉的那个答案。 全部问题都请您依据自己的标准、 愿望， 或者自己的感觉来回答。 留意全部问题都只是您 最近两星期内 的状况。 例如: 您能从他人那里得到您所需要的支持吗？ 根本不能 很少能 能( 一般) 多数能 完全能 1 2 3 4 5 请您依据两周来您从他人处获得所需要的支持的程度在最适合的数字处打一个 √, 假如您多数时候能得到所需要的支持，就在数字“ 4”处打一个√ , 假如根本得不到所需要的帮忙 , 就在数字“ 1”处打一个√。 请阅读每一个问题，依据您的感觉，选择最适合您状况的答案。 1.（ G1） 很差 您怎样评价您的生存质量？ 差 不好也不差 好 很好 1 2 3 4 5 2.（ G4） 您对自己的健康状况满足吗？ 很不满足 不满足 既非满足也非不满足 满足 很满足 1 2 3 4 5 下面的问题是关于两周来您经受某些事情的感觉 。 3.（ F1.4） 您觉得苦痛阻碍您去做自己需要做的事情吗？ 根本不阻碍 很少阻碍 有阻碍 (一般 ) 比较阻碍 极阻碍 1 2 3 4 5 4.（ F11.3） 您需要依靠医疗的帮忙进行日常生活吗？ 根本不需要 很少需要 需要(一般 ) 比较需要 极需要 1 2 3 4 5 5.（ F4.1） 您觉得生活有乐趣吗？ 根本没乐趣 很少有乐趣 有乐趣 (一般 ) 比较有乐趣 极有乐趣 1 2 3 4 5 6.（ F24.2） 您觉得自己的生活有意义吗？ 根本没意义 很少有意义 有意义 (一般 ) 比较有意义 极有意义 1 2 3 4 5 7.（ F5.3） 您能集中留意力吗？ 根本不能 很少能 能( 一般) 比较能 极能 1 2 3 4 5 8.（ F16.1） 日常生活中您感觉安全吗？ 根本不安全 很少安全 安全(一般 ) 比较安全 极安全 1 2 3 4 5 9.（ F22.1） 您的生活环境对健康好吗？ 根本不好 很少好 好( 一般) 比较好 极好 1 2 3 4 5 下面的问题是关于两周来您做某些事情的能力。 10.（F2.1） 您有充分的精力去应付日常生活吗？ 根本没精力 很少有精力 有精力 (一般 ) 多数有精力 完全有精力 1 2 3 4 5 11.（F7.1） 您认为自己的外形过得去吗？ 根本过不去 很少过得去 过得去 (一般 ) 多数过得去 完全过得去 1 2 3 4 5 12.（F18.1 ） 您的钱够用吗 ? 根本不够用 很少够用 够用(一般 ) 多数够用 完全够用 1 2 3 4 5 13.（F20.1 ） 在日常生活中您需要的信息都齐备吗 ? 根本不齐备 很少齐备 齐备(一般 ) 多数齐备 完全齐备 1 2 3 4 5 14.（F21.1 ） 您有机会进行休闲活动吗？ 根本没机会 很少有机会 有机会 (一般 ) 多数有机会 完全有机会 1 2 3 4 5 15.（F9.1）您行动的能力如何？ 很差 差 不好也不差 好 很好 1 2 3 4 5 下面的问题是关于两周来您对自己日常生活各个方面的满足程度。 16.（F3.3） 您对自己的睡眠状况满足吗？ 很不满足 不满足 既非满足也非不满足 满足 很满足 1 2 3 4 5 17.（F10.3 ） 您对自己做日常生活事情的能力满足吗？ 很不满足 不满足 既非满足也非不满足 满足 很满足 1 2 3 4 5 18.（F12.4 ） 很不满足 您对自己的工作能力满足吗 ? 不满足 既非满足也非不满足 满足 很满足 1 2 3 4 5 19.（F6.3） 您对自己满足吗？ 很不满足 不满足 既非满足也非不满足 满足 很满足 1 2 3 4 5 20.（F13.3 ） 很不满足 您对自己的人际关系满足吗？ 不满足 既非满足也非不满足 满足 很满足 1 2 3 4 5 21.（F15.3 ） 您对自己的性生活满足吗？ 很不满足 不满足 既非满足也非不满足 满足 很满足 1 2 3 4 5 22.（F14.4 ） 您对自己从朋友那里得到的支持满足吗？ 很不满足 不满足 既非满足也非不满足 满足 很满足 1 2 3 4 5 23.（F17.3 ） 您对自己居住地的条件满足吗 ? 很不满足 不满足 既