大庆甲醇分公司重大事故调查.docx

文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688] 文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688] 大庆甲醇分公司重大事故调查 大庆甲醇分公司“2·20”重大事故调查 　2006年2月20日10时20分左右，大庆石油管理局建设集团化建公司所属球罐公司在大庆石油管理局化工集团甲醇分公司合成氨装置火炬系统阻火器水封罐检修过程中，发生氮气窒息事故，当场死亡3人。由黑龙江省安监局、省总工会，大庆市安监局、市总工会等部门组成的联合调查组，经过现场勘察、技术鉴定、询问有关当事人，查清了事故原因并做出了责任认定。近日，记者从联合调查组今年3月1日提交的报告中了解到，’2·20’重大责任事故发生的原因系当事人各项违规行为所致。 　　 　　不经意就出事了 　　 　　2006年2月20日10时20分，球罐公司的4名工作人员，在甲醇公司合成氨装置火炬系统检查蒸汽伴热系统的冻坏情况。当查看卧式阻火器水封罐蒸汽伴热管线时，发现罐池内积存约500mm深的水，又查看卧式阻火器水封罐内是否有损坏泄漏（合成氨装置已于2006年1月2日全线停车抢修，并用氮气对全装置保护，再未投入生产）。当拆卸开入孔盖之后，球罐公司项目经理余建奎即下入罐中查看，晕倒在罐内，在入孔处的技术员赵鹏占发现后，也下到罐内，同样晕倒在罐内。此时在罐上的经理马福明大喊快救人，球罐公司小车司机递来绳子，马福明拿起绳子又进入罐内，也晕倒在罐内。电焊工史兆杰见状立即跳下罐，跑去找人，在化建工程处人员及120救护车和119消防人员的救护下，将3人救出罐外，经医生确认，3人均已经死亡。经公安部门认定为氮气窒息死亡。 　　 　　都是违规造成的 　　 　　事故调查组确认这是一起在检修过程中发生的重大安全生产责任事故。 　　 　　从球罐公司方面分析事故原因。球罐公司余建奎、赵鹏占和马福明是在未采取有效防护措施的情况下相继进入存在高浓度氮气阻火器水封罐内的，立即引起氮气窒息，并迅速昏迷导致死亡。 　　 　　从甲醇公司方面分析事故原因。一是合成氨车间作为事故发生火炬系统的直接管理部门，又作为危险化学品的生产、使用车间，管理人员未按规定在危险危害部位设置明显标识，对火炬系统区域失控漏管，火炬系统区大门没有上锁，外来人员可随意进入危险装置区域；对进入厂区内的外来人员安全管理不严，发现有人进入装置区作业，既没有向领导汇报，也没有进行认真审查核实，造成外来施工人员进厂作业无人监管。二是甲醇公司作为合成氨车间的上级管理部门，对外来人员进入厂区审查把关不严，对合成氨车间监督检查不严，造成基层单位有章不循，有令不行。 　　 　　从化建公司方面分析事故原因。一是化建公司所属球罐公司在进入阻火器水封罐内进行检修作业前，未办理有限空间作业票，未作有毒有害气体采样分析，也没有采取有效的防护措施，盲目进入罐内，导致事故发生。二是作为球罐公司的主管部门，对施工作业现场管理不够，对基层单位执行操作规程和规章制度不到位的问题，督促检查不力，造成基层管理人员和施工作业人员缺乏自我保护意识、安全防范意识差。