压疮不良事件.docxVIP

护理安全（不良）事件分析 一压疮 一、病例汇报 患者：孙振敏，年龄：74岁，主因活动时胸闷、气短13余年，加重1天， 于2021年9月26日入院，诊断为限制型心肌病、心脏扩大、二尖瓣关闭不全、 心功能皿 级、冠状动脉粥样硬化、冠脉搭桥 术后、H型糖尿病、功能不全、肺部感染。因病情加重，于2021年 月 日转入心 内科CCUS疗。期间休克，有创呼吸机辅助呼吸，经一系列生命支持治疗后于11 月 日脱机。间断进行过血液透析治疗。11月22日发现压疮，住院天数：57天。 压疮风险评估：17分 项目 1说 2分 3分 4分 感觉 完全受限 非常受限 轻度受限 未受损 潮湿 持续潮湿 潮湿 有时潮湿 很少潮湿 活动力 限制卧床 可以坐椅子 偶尔行走 经常行走 移动力 完全无法移动 严重受限 轻度受限 未受限 营养 非常差 可能不足够 足够 非常好 摩擦力和剪有问题 有潜在问题 无明显问题 切力 患者压疮分期属于：H期压疮 表皮、部分真皮组织缺失，表 现为无腐肉的、红色基底的开放性浅层溃疡，创面干燥，无渗出液。 压疮部位：右侧臀部1.5*2cm 二、事件经过 2021年11月22 0 2 ： 30，护士在患者频繁小便后协助其翻身时发现右臀部 有1.5*2cm的H期压力伤：表皮组织缺失，粉红色基底开放性浅层溃疡，创面 干燥，无渗出物。立即给予碘伏外涂，避免受压、翻身、保持床单位清洁干 燥。23日给