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人民调解委员会
调 解 卷 宗
卷 名:
卷 号:
人民调解员: 调解日期:
立 卷 人: 立卷日期:
保 管 期 限 :
备 注:
1
卷 内 目 录
序号 文书 名 称 页 号 备 注
人民调解申请书
1
或人民调解受理登记表
2 人民调解调查记录
3 人民调解证据材料
4 人民调解记录
人民调解协议书
5
或人民调解口头协议登记表
6 人民调解回访记录
7 司法确认有关材料
8 卷宗情况说明
9 封底
2
人民调解申请书
申请人姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址
被申请人姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址
纠纷简要情况:
当事人申请事项:
1、
2 、
3、
人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我, 现自愿申
请人民调解委员会进行调解。
申请人(签名盖章或按指印) :
年 月 日
3
人民调解受理登记表
年 月 日,人民调解委员会依当事人申请 (人民
调解委员会主动调解) ,经当事人同意,调解 与
之间的纠纷。
纠纷类型:
案件来源:①当事人申请②人民调解委员会主动调解③委托或移交调解
纠纷简要情况:
当事人(签名):
登记人(签名):
人民调解委员会
年 月 日
备注:此表由人民调解委员会填写
4
人民调解调查记录
时 间:
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