老年人家庭适老化改造需求评估量化表.doc

PAGE PAGE 1 老年人家庭适老化改造需求评估量化表 （参考格式） 评估员： 评估时间： 年 月 日 评估编号： 姓 名 性别 联系电话 出生年月 身份证号码 居住地址 住宅类型 □电梯房 □楼梯房 ?□平房 屋 龄 60岁及以上 位 联络人 姓名 关系 联系电话 一、身体状况评估 家中是否有行动不便的人：□无 □有（ ）位 自理能力 □完全自理 □基本自理 □轻度依赖 □完全依赖 健康情况 现患有疾病 □心脏病 □高血压 □低血压 □糖尿病 □痛风 □胆固醇 □白内障□帕金森症□骨质疏松□支气管哮喘□老年痴呆 □风湿性关节炎 □中风 □其他 曾经在家中跌倒过的案例 □无 □有（原因） 进食 □完全自理 □基本自理 □轻度依赖 □完全依赖 穿衣：包括扣纽扣、拉链及穿鞋 □完全自理 □基本自理 □轻度依赖 □完全依赖 仪表：洗脸、梳头、剃须 □完全自理 □基本自理 □轻度依赖 □完全依赖 洗浴 □完全自理 □基本自理 □轻度依赖 □完全依赖 如厕 □完全自理 □基本自理 □轻度依赖 □完全依赖 走动（可用助行器） □完全自理 □基本自理 □轻度依赖 □完全依赖 上楼梯 □完全自理 □基本自理 □轻度依赖 □完全依赖 视力 □完全自理 □基本自理 □轻度依赖 □完全依赖 使用电话 □能自己打电话 □能拨熟悉的电话 □能接但不能打电话 □不能使用电话 服药能力 □能主动准确服药 □能服用准备好的药物 □不能正确服药 听力 □听力下降 □使用助听器 □异常分泌物 □耳鸣 □眩晕 鼻部 □流涕 □异常分泌物 □鼻出血 □疼痛 □嗅觉异常 □鼻塞 口/咽喉 □疼痛 □溃疡 □嘶哑 □吞咽困难 □牙龈出血 □味觉迟钝□龋齿 □义齿 □打鼾 意识状况 □清醒 □嗜睡 □模糊 情绪表现 □平静 □不安 □急躁 □激动 □忧虑 □冷漠 决断与认知 □独立，合理并一贯性 □需要他人提示或指引 □不能做任何决定 参加的社会活动类型 □公园 □居家照料中心 □老年大学 □其他（注明） 二、家庭成员评估 子女是否在当地工作 □是 □否 紧急情况能否联系到直系亲属 □能 □否 与家庭成员情感关系 □亲密 □良好 □一般 □冷淡 有无照护者 □无 □有（ ）位 照护者是否有照护经验 □无 □有 会日常护理 □有 会专业级护理 照护内容 □进食 □穿衣 □仪表 □洗浴 □如厕 □走动 □服药 □其他 照护时间 □全天24小时 □半天12小时 □上午6小时 □下午6小时 □不固定 三、居家环境评估（请在对应的分数栏内打钩，分值越高，整体安全性及舒适性越好） （一）居家环境整体评估 分数 备注 1 2 3 1不好 2普通 3良好 1.照光够明亮，方便老年人可以看清屋内物品及家具、通道等位置 白天需要开灯光才够明亮 白天需要开灯光才够明亮，但通常不开灯 白天不需要开灯，照光就够明亮 2.屋内的电灯开关都有明显的特殊设计（例如：有开关外环显示灯或萤黄贴条） / 无明显特殊设计 有明显特殊设计 3.光线强度不会让老年人感到眩晕或看不清物品位置 光线较弱，看不清物品 光线较强，使人感到眩晕 光线强度适中，使人眼睛舒适且能看清楚物品 4.若有小地毯，小地毯内有牢固的防滑地垫 / 无牢固的防滑地垫 有牢固的防滑地垫 5.地板铺设不反光且防滑的材质 铺设反光且不防滑的材质 铺设不反光或防滑的材质 铺设不反光且防滑的材质 6.走道装设有扶手或安全绳可协助老年人行动 / 未设有扶手或安全绳 设有扶手或安全绳 7.家具（椅子、茶几等）足够坚固，可依靠它，协助行动时可以提供支持 / 不够坚固且不能提供支持 足够坚固且能提供支持 8.家具（椅子、茶几等）边缘或转角处光滑无直角突出（圆弧形），不易绊倒人 / 尖锐直角，易绊倒人 圆弧形，不易绊倒人 9.家中老年人是否在床附近放有移动马桶或者便携式接尿器、插入式便器 没有 放有但须有家属辅助完成排泄 放有且老年人自己使用 10. 家中老年人常使用的椅子高度（质地较硬）可使其容易起身及坐下，并配有扶手以协助移动 / 椅子高度不适用老年人起身