恶性心律失常（58页）.ppt

诊断 根据临床症状和体表心电图，可对恶性心律失常进行诊断。 对心律失常要确定心律失常的性质、诱因、对血流动力学影响的程度、心律失常的恶性程度和预后以及导致猝死的风险。 发作间歇期应确定有无器质性心脏病。 必要时行心腔内电生理检测，确定心律失常性质和治疗方案。 鉴别诊断 除了从体表心电图来鉴别容易混淆的心律失常外，某些特别难鉴别的心律失常可能还需要做上述的食道心电图、临床心电生理检查等来加以鉴别。 宽QRS波群的鉴别　 QRS波群增宽的室上性心动过速(室上性心动过速伴差异性传导或伴室内束支传导阻滞或伴预激现象)与宽QRS波群的室性心动过速之间鉴别诊断较困难，常需通过希氏束心电图检查来确诊。 宽QRS诊断方法 宽QRS心动过速 既往病史 体格检查 ECG 既往心梗 已知BBB 已知预激 药物使用 第一心音 颈静脉波 融合或夺获波 房室分离 胸前导联无RS Q峰－S＞100ms QRS形态学标准 急诊处理目标 建立快速诊断和处理的流程 达到稳定病人，尽快结束“急诊时期” 所有急诊心律失常病人除非在非常危险情况下，均应完成12导联心电图和长条记录 建立静脉通道 完成基本实验室检查：电解质、心肌标志物、肾功能和血常规 病情的评估 病人的状况是否稳定？ 有无严重的症状或体征？ 症状和体征是否由心律失常引起？ 病情不稳定必须是与心律失常有关 症状和体征包括胸痛、气短、意识障碍、血压降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死 不稳定的病人 有严重的体征或症状 确定快速心率为体征或症状的原因 发生与心率相关的体征或症状时心率很少低于150bpm或高于45bpm 准备立即进行心脏复律（详后） 恶性心律失常的治疗对策 积极治疗基础心脏病（心肌梗死最常见），纠正和预防诱发或触发因素 尽快终止心律失常发作，建立稳定的窦性心律和稳定的血流动力学状态 积极持久的药物和非药物干预，防止心律失常再发 恶性心律失常的治疗方法 药物治疗 非药物治疗 射频消融 电复律 起搏器治疗 ICD 外科手术治疗 药物治疗 目的： 终止心律失常 减少心律失常的发生，减轻症状 减少心律失常的发生，改善预后 适应症： 快速心律失常无血流动力学障碍 缓慢心律失常的临时心脏起搏使用 射频消融 适应症 适用于折返性及异位起搏点引起的各种心动过速或早搏 优点 根治某些心律失常 缺点 技术要求高 费用较贵 电复律 包括同步电复律和非同步电复律 适用于伴随有血流动力学障碍的患者 适用于需要恢复窦性心律者 同步电复律 适用于房扑、房颤、室上速和室速 能量选择为100－200J 非同步电复律 适用于室颤 能量选择为200－360J　 心脏电复律指在严重快速型心律失常时，用外加的高能量脉冲电流通过心脏，使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂的电活动停止，然后由最高自律性的起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律的治疗过程。在心室颤动时的电复律治疗也常被称为电击除颤。 起搏器治疗 适应症 缓慢心律引起血流动力学障碍者 优点 部分或全部替代心脏自身的起搏功能 缺点 只有少数医生掌握此技术 价格较贵 患者生活中的一些不便 心脏起搏的历史 1819 年Aldini (Italy) 电刺激死者停跳的心脏，引起跳动； 1929 年Conld 电脉冲刺激心脏，可使心脏随频率跳动； 1932 年 Hyman / Hyman Machine Artificial pacemaker, 7.2 Kg由于二次大战，未用于临床 1952 年 Zoll 将经胸壁起搏应用于临床 体外试验及应用阶段 Hyman Machine ICD埋藏式自动复律除颤器 适应症 所有证明为室速或室颤引起的心脏骤停 优点：挽救危险心律失常的患者生命 自动识别心律失常 自动对危险心律失常进行电复律 自动起搏（需要时） 缺点 只有少数医生掌握此技术 价格昂贵 患者生活中的一些不便 外科手术治疗 外科医生在心律失常治疗的新尝试，可根治部分心律失常，但只是新尝试，永远不能成为心律失常治疗的主角。 常见恶性心律失常的急救处理 PSVT的急救处理 阵发性定性心动过速 尖端扭转型室速 心室扑动、心室颤动 预激合并房颤 PSVT急救处理 可先用简单的迷走神经刺激法，但此种方法在急危重症抢救中受到一定限制，对于无效或效果不良者可采用药物治疗。用药原则切忌多种抗心律失常药物同时使用。 　1.机械刺激迷走神经的方法　　（1）用压舌板刺激悬雍垂，诱发恶心呕吐；　　（2）深吸气后屏气再用力做呼气动作（Valsava 法）；　　（3）颈动脉按摩，病人取仰卧位，先按摩右侧约5-10秒，如无效再按摩左侧，切忌两侧同时按摩，以防引起脑部缺血；　　（4） 压迫眼球：嘱病员眼球向下，用拇指压迫一侧眼球上部10-15秒，如无效可试另一侧，此法老人