产科静脉血栓性疾病的诊治和预防（70页）.ppt

磁共振成像（MRI） 无损伤性、无放射线暴露以及无碘造影剂相关并发症 MRI的敏感性为97％～100％，特异性为95％。 深静脉血栓的诊断 静脉造影是DVT诊断的“金标准”，单侧造影胎儿接触到的放射线剂量大约为0.314rad。 CT可诊断髂静脉血栓，但胎儿会接触到一定剂量的放射线。 急性深静脉血栓 静脉造影 * 下肢静脉造影是测定下肢 DVT的最精确方法。 可显示静脉阻塞的部位，范围及侧枝循环等。 对 DVT 诊断的灵敏度和特异性最高。 孕期怀疑深静脉血栓时的诊断 怀疑深静脉血栓 加压超声检查 阳性 阴性 抗凝 临床上可能性不大 临床上高度怀疑 阳性 第3、7天重复超声 行静脉造影或MRI、CT 阴性 临床随诊 DVT的治疗 DVT 发病 2 周内最不稳定, 栓子极易脱落，需绝对卧床休息，并保持大便通畅，避免腹压过高。 患肢抬高30°左右。 芒硝500 g、冰片5 g，装入特制棉布袋中外敷，每日2 次、每次2 h。 全身给予足量抗生素。 诊断明确应立即开始抗凝治疗 是静脉血栓栓塞症的标准治疗，可抑制血栓蔓延，降低肺栓塞发生率、病死率。 至少应持续至产后6周。 肝素：孕期首选的抗凝药物。 不通过胎盘，不进入乳汁，B类药物。 不增加流产、早产及围产儿的死亡率。 肝素用法 先给予5000U静脉推注，然后每24小时输入 30000U。 肝素治疗开始的48小时内，每6小时调整剂量： APTT调整至基础值的1.5～2.5倍，INR至2.5。 有规律宫缩后，应停止使用肝素。 硬膜外镇痛前18～24小时停用肝素。 肝素浓度大于0.4U/ml，INR超过2.7倍，可 以用硫酸鱼精蛋白。 1mg硫酸鱼精蛋白可即刻中和100U肝素。 如果无活跃的子宫出血，产后4～6小时可 以重新开始抗凝治疗。 产后静脉血栓栓塞 开始使用肝素的第一天即开始使用华法令，5-7天停肝素。 调整华法令用量，使INR维持在2.0～3.0。 连续使用华法令3个月。 华法令不是哺乳禁忌。 溶栓在孕期及产后两周属相对禁忌 ——颅内出血、产后出血、胎儿风险。 孕期一般不考虑。 产后可以选用。 下腔静脉过滤器 目的：防止栓子脱落后造成肺栓塞。 目前认为适于少数反复下肢血栓形成或有肝素抗凝禁忌的患者。 病理生理 深静脉血栓 肺栓塞 肺栓塞血栓的常见来源：髂外静脉、股静脉、深股静脉、膕静脉、后胫静脉、腓腸肌静脉丛； 肺栓塞栓子的少见来源：右心、卵巢静脉、子宫静脉、盆腔静脉丛、股外旋静脉、大隐静脉、小隐静脉。 病理生理 1. 呼吸生理的改变 肺泡死腔增大：无灌注的肺泡不能进行气体交换。 通气受限：栓子释放5－羟色胺、组织胺、缓激肽等，引起支气管痉孪，气道阻力增高。 表面活性物质丧失，肺泡塌陷，肺不张，咯血。 严重低氧血症 2. 血液动力学改变 肺栓塞后肺血管床减少，肺血管阻力和肺动脉压力增加，肺毛细管血流阻力增加，引起急性右心衰竭，心输出量骤然降低，血压下降等。 3. 神经体液介质的变化 促使血管收缩及刺激肺各种神经受体，引起支气管和血管痉挛，血管通透性增加，导致呼吸困难、心率加快、咳嗽等 肺栓塞的临床表现 无特异性，与血栓的大小、形状及堵塞肺血管床的部位与范围有关。 从无感觉到轻微胸痛、胸闷，甚至猝死均有可能。 慢性血栓栓塞性肺动脉高压。 盆腔静脉区反复脱落小栓子，引起反复的肺栓塞。 肺栓塞的症状 呼吸困难 (63%), 气短，特征是浅而速，R 40～50次/分。 胸痛(55%)，常伴咳嗽。 咯血：均为小量咯血，每次数口到20－30 ml 惊恐、出冷汗。 昏厥(50%)、休克、猝死。 肺栓塞的体征 紫绀 颈静脉怒张 肺部细湿罗音及哮鸣音 心动过速、血压低 下肢深静脉炎的表现 肺栓塞的辅助检查 床边心电图 床边B超、心超 床边动脉血气 床边胸片 螺旋CT，肺动脉灌注造影(CTPA) 肺动脉血管造影：最准确、可靠。 通气/灌注扫描（V/Q显像）