4、附表3：厦门市建设工程从业人员健康登记卡.docVIP

附件3 厦门市建设工程从业人员健康登记卡 姓 名 所在项目 班组 联系方式 个人及家属是否前往湖北等重点疫情地区 是 否 个人及家属是否从湖北等重点疫情地区返回 是 否 个人及家属是否途经 湖北等重点疫情地区 是 否 个人及家属是否接触湖北来厦人员 是 否 个人及家属是否出省 （除湖北外） 是 否 个人及家属是否出国 出境 是 否 存在上述情况之一的，请填写时间、交通工具班次（火车、大巴、飞机） 是否出现发烧、干咳、乏力、腹泻等症状 是 否 具体症状及处置措施 其他需要说明的事项 备注：1．统计往返时间从2020年1月25日起算；2．家属只统计随行在一起的；3．请在是或否栏打√。 本人承诺：对以上填报信息的真实性负责。 签名： 2020年 月 日