院内获得性肺炎的抗菌药物优化治疗.pptVIP

2021/5/7 2021/5/7 常见MDR病原体的治 推荐应用抗生素联合治疗方案 －－－单药治疗耐药发生率较高。尽管联合用药并不必定能够防止耐 药的发生，但确实更有可能避免治疗不恰当或治疗无效。 －－－联合氨基糖甙类抗生素与?内酰胺类抗生素治疗铜绿假单胞菌 性肺炎，应考虑短程（5天）应用氨基糖甙类。 铜绿假单胞菌 （2005年ATS指南） 2021/5/7 常见MDR病原体的治疗 应避免单独使用第三代头孢菌素。 第四代头孢菌素头孢吡肟治疗ESBL(+)肠杆菌感染仍有争议，对于之前曾接受第三代头孢菌素治疗的患者而言，头孢吡肟的安全性仍未明确。 最有效的药物为碳青霉烯类抗生素。 ESBL(+)肠杆菌 （2005年ATS指南） 2021/5/7 常见MDR病原体的治疗 最有效的药物包括舒巴坦、碳青霉烯类、多粘菌素E等。 舒巴坦对不动杆菌具有直接的抗菌活性。 并无证据显示联合治疗方案能改善治疗结果。 不动杆菌属 （2005年ATS指南） 2021/5/7 针对细菌产酶——舒巴坦有效抑酶[5] 1.舒巴坦/头孢哌酮通过细胞外膜 2. 舒巴坦灭活b-内酰胺酶 3. 头孢哌酮与青霉素结合蛋白结合，发挥抗菌作用 舒巴坦与β-内酰胺酶发生不可逆结合使其失活，从而强效抑制 β-内酰胺酶。舒巴坦的保护作用使头孢哌酮的β-内酰胺环逃逸 β-内酰胺酶水解，发挥强大抗菌活性。(此图为模式图) 5 汪复, 张婴元主编. 实用抗感染治疗学 2004版. 2021/5/7 针对孔蛋白(Opr)缺失——舒普深经由更多孔蛋白通道深入菌体内部[9] 头孢哌酮可通过铜绿假单胞菌外膜3 种孔蛋白(OprC、OprD2、OprE)， 而碳青霉烯类主要通过OprD2，头孢他啶和哌拉西林主要通过OprC。 (此图为模式图) 9 Satake S, Yoshihara E, Nakae T. Diffusion of β-Lactam Antibiotics through Liposome Membranes Reconstituted from Purified Porins of the Outer Membrane of Pseudomonas aeruginosa. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 1990; 34: 685-690. 2021/5/7 针对细菌外排泵——舒普深有效抑制外排[10] 头孢哌酮 舒巴坦+头孢哌酮 舒巴坦可使头孢哌酮对产AmpC 酶和外排泵的铜绿假单胞菌的MICs 下降8 倍。 10 Nakae T, Saito K, Nakajima A. Effect of Sulbactam on Anti-Pseudomonal Activity of β-Lactam Antibiotics in Cells Producing Various Levels of the MexAB-OprM Efflux Pump and β-Lactamase. Microbiol Immunol 2000; 44(12): 997-1001. 2021/5/7 HAP和VAP开始治疗的合适时间 多数在疑及VAP时约12小时开始经验治治疗 * * 2021/5/7 院内获得性肺炎的抗菌药物优化治疗 2021/5/7 内容提要 概述与发病机理 病原学 HAP和VA诊断 MDR和PDR治疗策略 2021/5/7 全身性炎症反应综合征(SIRS) 机体对不同损伤产生的全身性炎症反应 损伤可以是感染的,也可是非感染性 SIRS诊断标准: 1) T38℃或36℃ 2) HR90/分 3) RR20次/分或PaCO232mmHg 4) WBC12000或4000/mm3, 或未成熟粒细胞10% 2021/5/7 Sepsis = Infection+SIRS 细菌侵入 临床体征 2021/5/7 Sepsis-induced hypotension: SBP90mmHg 或下降幅度比基础压低40mmHg 并排除其他导致低血压的原因 Sepsis + organ dysfunction Severe sepsis + shock Septic shock 2021/5/7 发病机理 医护人员 患者 患者 病原体 （媒介包括：医疗器材及设施、空气、水、污染物等） 2021/5/7 高危因素 高危因素 与患者相关的高危因素 与治疗相关的高危因素 男性 基础肺脏疾病 多系统脏器功能衰竭 插管和机械通气 误吸、体位 肠道营