个人申报工伤鉴定申请书怎么写.docxVIP

个人申报工伤鉴定申请书怎么写 申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，籍贯，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。 被申请人：××公司，地址：×××××××。 法定代表人：×××任××职务 联系电话：×××××× 请求事项 请求依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是×××公司职工，于××××年××月被进入该公司，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。 根据《工伤保险条例》第×条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 ××县市劳动和社会保障局 申请人签字：×× ××××年××月××日 工伤认定范围: 各类企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户，凡用人单位在临淄区劳动保险事业分处参加工伤保险的或虽未参加工伤保险但在临淄区范围内用工的包括异地用人单位，由区人力资源和社会保障局进行工伤认定。 单位工伤认定申请时限： 职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区人力资源和社会保障行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报人力资源和社会保障行政部门同意，申请时限可以适当延长。 单位工伤认定申请所需材料： 1、《职工工伤事故备案表》48小时内快报; 2、用人单位事故调查报告书; 3、《职工工伤认定申请表》1份封面申请人处加盖单位公章; 4、职工个人的工伤认定申请书用A4纸打印、本人签字按手印; 5、受伤害职工的身份证复印件; 6、两人以上的证人证言本人书写并按手印，需提供身份证复印件、家庭详细地址、电话号码; 7、医疗机构出具的受伤职工的诊断证明书、初诊病历，属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书【以上材料提供原件原件退回及复印件】; 8、劳动合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系包括事实劳动关系的有效证明材料; 9、法定代表人身份证明复印件; 10、用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照副本及复印件; 11、受伤害职工的作息时间表及考勤记录。 同时属于下列情形之一的，还应当提供以下相关证明材料： 1、职工死亡的，提交死亡证明; 2、在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明; 3、因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明; 4、上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明、受伤职工的受伤前实际居住地证明和实际居住地到工作单位的路线图; 5、在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明; 6、在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明; 7、属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认; 8、直系亲属代表伤亡职工提出工伤认定申请的，提交有效的直系亲属关系证明; 9、人力资源和社会保障行政部门要求必须提供的其他材料。 申请人：XXX，女，19XX年X月XX日出生，汉，籍贯江苏， 住：XXXX 工作单位：XX市XX小学 请求事项 请求依法认定申请人在2021年X月XX日受伤为工伤，并报销相关费用。 事实及理由： 申请人是XX小学教师，1983年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在2021年X月XX日上午X点上班路上，申请人骑电瓶车路过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在XX乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。 因申请人属于事业单位职工，故列明相关法律规定如下： 根据《工伤保险条例》第62条的规