癌痛规范化治疗示范病房病历书写模板.docx

PAGE PAGE 1 / 9 下载文档可编辑 通 知 各科室： 省级“癌痛规范化治疗示范病房”验收工作即将开始，针对我院肿瘤患者病历内涵不足情况，特制定一批癌痛病历书写模板，借以抛砖引玉，望各位医师仔细阅读、勤于思考，争取短时间内病历内涵达标。 几点说明： 1、肿瘤患者本次住院化疗计划要详加描述（参照“多学科会诊记录”中关于化疗方案的书写），可能发生的并发症及如何预防， 要多写几种。 、肿瘤患者需要详细记录 H W S，详见体格检查示例。 、关于“患者现病史的采集、书写”，各位医师要有意识的多写些，必要时各科组织详细学习《诊断学》中关于现病史采集的具体章节。 医务科 2013 年 6 月 9 日 入院记录 更换药物 癌 痛 病 历 首 次 病 程 癌 痛 病 历 鉴 别 诊 断 及 诊 疗 计 划 病情稳定时再次全面评估肿瘤患者需要详细记录 H W S，例： 病情稳定时再次全面评估 药物加量 疗效及副作用 爆发痛 加 用 其 他 治 疗 多学科会诊 疑难病例讨论记录 出院记录 ( 详细描述治疗过程、出院医嘱详细到位 ) 癌痛病历检查要点 1. 滴定记录及日常病程记录书写 2. 副反应观察、记录、处理 3. 医、护记录一致性 4.BPI 表格使用 5. 出院带药： 15 天！ 有关病程记录的几个例子： 1、右腹胀痛， NRS：3 分，无发热，无恶心呕吐，肛门有排气排便 （排除肠梗阻） 2、入院后予停氨酚羟考酮片， 12:34 患者上腹胀痛， NRS： 5 分，痛向右侧肩部放射，无恶心呕吐，无发热，疼痛性质：内脏痛，排除 肠梗阻，开始滴定（ NCCN按需给药法） 3、患者口服奥施康定片 40mg q12h，上腹胀痛 NRS：1 分，胃纳一般，偶有 恶心，无呕吐 ， 无便秘， 无皮疹及瘙痒，予胃复安片口服对症处理 4、患者恶心明显，口服奥施康定片 1 小 时后 9:00 左右出现呕吐黄色胃内容物（口服替吉奥胶囊化疗也是致吐因素！），无发热，无 思睡及谵妄，无皮肤瘙痒，呕吐物中见药物呕出，患者未及时向医 护人员反映。 10:30 上腹部胀痛 NRS： 5 分，吗啡针 10mg 皮下注射，胃复安针 10mg 足三里穴位注射止吐。 11:10 补服药物（奥施 康 定 60mg） 5、因“体检发现十二指肠占位”行胰十二指肠切除术：十二指肠乳头粘液腺癌， FOLFOX方案化疗及腹部适形放疗。复查 CT：右肝、双肺、纵膈转移， 替吉奥胶囊口服化疗 1 疗程，因肝功能异常2012.12 停药。 6、患者口服奥施康定片 60mg q12h，上腹部胀痛 NRS： 1 分，服药 后有轻度恶心，无呕吐，无头晕，无谵妄，无便秘，无皮疹及皮肤瘙痒。 KPS： 70 分，病情稳定，带药出院，随访。 （学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）