院内综合干预工作量表.PDFVIP

2019 年度脑卒中高危人群院内综合干预工作量表 2019 年度脑卒中高危人群 院内综合干预工作量表 入组标准 • 1、入组对象应自愿参加并签署知情同意书。 • 2、新发脑梗死、TIA、脑出血、自发性蛛网膜下腔出血患者。 • 3、开展手术或介入治疗的动脉瘤、颈动脉狭窄或闭塞的患者。 • 4、确诊诊断为动静脉畸形AVM、烟雾病的患者。 • 5、神经内科、神经外科、心内科等相关科室住院既往脑梗死、TIA、脑出血、自发性蛛网膜下腔出血患者。 说明：第 2 项为首要入组对象，第 2 项病例数量不足时上报第 3、4、5 项； “脑卒中高危人群干预适宜技术研究”入组病例计入筛查干预院内项目病例任务量，但不填此表。 表 1 基础表 1.1 确诊诊断 主要诊断：〇脑梗死 〇脑出血 〇自发性蛛网膜下腔出血 〇TIA 〇未破裂颅内动脉瘤 〇颈动脉狭窄或闭塞 〇动静脉畸形AVM 〇烟雾病 其他诊断：口脑梗死 口脑出血 口自发性蛛网膜下腔出血 口TIA 口未破裂颅内动脉瘤 口颈动脉狭窄或闭塞 口动静脉畸形AVM 口烟雾病 口高血压口糖尿病口血脂异常口房颤口冠心病 口心肌梗死 口心力衰竭 口瓣膜性心脏病 口先天性心脏病 口其他类型心脏疾病 口外周动脉疾病口凝血异常口高同型半胱氨酸血症 口其他_____ 发病时间距住院时间是否＜14 天：〇是 〇否 说明： （1）如果确诊诊断为 “脑梗死”(I63) ，且发病时间距住院时间＜14 天的患者，填写“基础表”+ “急性脑梗死登 记表”； （2）如果确诊诊断为 “脑出血”(I61) ，且发病时间距住院时间＜14 天的患者，填写“基础表”+ “脑出血登记表”； （3）如果确诊诊断为 “自发性蛛网膜下腔出血”(I60) ，且发病时间距住院时间＜14 天的患者，填写“基础表”+ “自 发性蛛网膜下腔出血登记表”； （4）如果确诊诊断为 “未破裂颅内动脉瘤”(I67.1)的患者，填写“基础表”+ “动脉瘤诊疗登记表”； （5）如果确诊诊断为 “颈动脉狭窄或闭塞” （I65.2）)的患者，填写“基础表”+ “CEA/CAS 手术登记表”； （6）如果确诊诊断为 “动静脉畸形AVM”(Q28.2、Q28.3)的患者，填写“基础表”+ “动静脉畸形AVM 登记表”； （7）如果确诊诊断为 “烟雾病” （I67.5）患者，填写“基础表”+ “烟雾病登记表”； （8）其他患者仅填写 “基础表”。 1.2 基本信息 姓名：_________性别：〇男 〇女 民族：_____族 身份证号：口口口口口口口口口口口口口口口口口口 婚姻状况：〇未婚 〇已婚 〇丧偶 〇离婚 〇其他 主要医疗付费方式：〇城镇职工基本医疗保险 〇城镇居民基本医疗保险 〇新型农村合作医疗 〇商业医疗保险 〇全公费 〇全自费 〇其他社会保险 〇贫困救助 〇其他 受教育程度 （选填）：〇小学及以下〇初中 〇中专/高中 〇大专/本科 〇硕士及以上 现居住地址：_________省_________市_________区/县_________街道/乡镇_________居（村）委会_________ 1 Copyright© 2009-2019,China Stroke Data Center (CSDC), All Rights Reserved 2019 年度脑卒中高危人群院内综合干预工作量表 联系人姓名：______________ （至少填写两个电话）电话 1：______________________________ 电话2 ：______________________________ 电话 3：______________________________ （特别重要信息：本处联系电话请认真填写核对，将是后续随访和健康管理的重要依据） 住院号：________住院时间：____年____月____ 日____时____分 入院途径：〇急