杭州市生育保险待遇申请表.docxVIP

Document serial number【UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-UUT108】 Document serial number【UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-UUT108】 杭州市生育保险待遇申请表 表单号：0600142-S1 生育保险待遇申请表 职工姓名 社会保障号码 未就业配偶姓名 身份证号码 单位名称 联系人姓名 联系电话 生育时间 是否符合法定条件生育或者计划生育：是（ ）否（ ） 生育类别 □平产 □助娩产 □剖宫产 □不满3个月流产 □3—4个月流产 □满4个月流产 □上环 □取环 □结扎 □其他 胎儿数 孩次 结果送达 方式 （勾选） □自取 □网上自助查询 □短信送达（请填写手机号码：） □邮寄送达（请填写邮寄地址：） 职工意见 本人承诺以上信息真实有效，愿意承担由此产生的一切法律后果。 职工签字： 年月 日 单位意见 本单位承诺以上信息真实有效，愿意承担由此产生的一切法律后果。 （盖章） 年 月 日 社保经办 机构核定 意见 经办人签字： （盖章） 年 月 日 备注：本表一式一份，由社保经办机构留存。 填表说明： 1. “生育时间”是指生育时间、实施计划生育避孕节育手术时间及符合生育政策实施复通手术时间。 2. 申请人申请时除填写提供本表外，还需根据不同情形同时提供下列材料： （1）申请平产、剖宫产、助娩产待遇的：医疗诊断证明或出院记录或病历（包含封面）复印件一份。 （2）申请符合计划生育政策的流产、引产待遇的：①从确认怀孕开始（末次月经）时间的病历（包含封面）或出院记录或医疗诊断证明复印件一份；②医疗机构出具的流产或引产时间证明复印件一份。 （3）申请不符合计划生育政策的流产、节育、复通手术待遇的：①结婚证复印件一份（计划外流产提供）；②病历、出院小结或诊断证明复印件1份。 （4）医保在省里参保的人员需提供医疗费发票复印件一份。 3. 申请人申请材料如为复印件的，申报单位需对复印件与原件进行比对核实，并在复印件上盖上单位章，同时注明“与原件无误”。