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（弃土场）安全检查记录表
单位名称： 编号：
检查负责人
参检人员
检查区域/桩号
K75+160弃土场1、2#
检查时间
检查内容
弃土场专项检查
存在的问题 或安全隐患
K75+160弃土场1#，水流从弃土场上通过；
K75+160弃土场2#，弃土场内积水，存在弃土场失稳隐患；
道路临边防护栏杆损坏、无警示标志。
对安全隐患采 取的措施
1、K75+160弃土场1#，修建弃土场排水系统；
2、K75+160弃土场2#，弃土场内积水及时排出；
3、修复道路临边损坏的防护栏杆、设置警示标志。
以上事宜请在8月28日前整改到位并回复。
受检查 单位签字
日期
对安全隐患采 取措施的验收
验收人
验收时间
注：1、表头（ ）位置按照检查类型分别填写：日常、定期、专项和季节性。
2、施工单位对施工队伍检查时，可取消受检查单位签字栏。
安全影像资料记录表
内容
弃土场专项检查
记录人
日期
年8月21日
地点
备注
水流从弃土场上通过
内容
弃土场专项检查
记录人
日期
年8月21日
地点
备注
弃土场内积水，存在弃土场失稳隐患
注：本图表用于A6-1《安全（）会议记录表》、A10-1《安全教育培训记录表》、A16-1《安全隐患整改通知单》、A16-2《安全隐患整改回复单》等表格填写影像资料所用
A33安全影像资料记录表
内容
弃土场专项检查
记录人
日期
年8月21日
地点
备注
道路临边防护栏杆损坏
内容
记录人
日期
地点
备注
注：本图表用于A6-1《安全（）会议记录表》、A10-1《安全教育培训记录表》、A16-1《安全隐患整改通知单》、A16-2《安全隐患整改回复单》等表格填写影像资料所用
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