标准准医院授权委托书.docxVIP

STYLEREF 标题 1 标准准医院授权委托书第 PAGE 1 页 共 第 PAGE 1 页 共 NUMPAGES 1 页 编号： 2021年3月10日 页码：第 PAGE 1页 共 NUMPAGES 1页 标准准医院授权委托书  标准准医院授权委托书一  委托人(患者本人)： 性别 年龄  有效证件号码： 住址：  受托人： 性别 年龄 联系电话：  有效证件号码： 住址：  与患者关系： □配偶 □子女 □父母 □其他近亲属 □同事 □朋友 □其他  本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，有关病情的