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护 士 变 更 注 册
申请审核表
中华人民共和国卫生部制
10
填 表 说 明
1.本表供申请护士变更注册使用。
2.用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清晰。
3 .本表的第 1、2、3、4 四项由申请人填写,第 5、6 项由有关医疗卫
生机构填写,第 7 项由注册机关填写。
4.表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。
5.申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。
6.申请人健康状况,填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7.申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者
其他。
8.申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。
9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
11
护士变更注册申请审核表
填报日期: 年 月 日
1.申请人情况
姓 名 性 别 民 族
出生日期 年 月 日 国 籍
身份证号
毕业学校
所学专业 学 制
学 历 学 位 健康状况
毕业时间 年 月 日 护士执业证书编号
专业学习经历
2 .申请人原工作单位情况
原工作单位名称
省 ( 自治区 /直辖市 ) 地区 (市 ) 县(区)
单位行政区划
邮政编码
工作科室 技术职称
工作类别 职务
工作时间 年 月 日 至 年 月 日
12
3.申请人拟工作单位情况
拟工作单位名称
省 ( 自治区 / 直辖市 ) 地区 (市 ) 县(区)
单位行政区划
邮政编码
拟工作科室 技术职称
拟工作类别 职务
4 .申请人签名
5.申请人原工作单位意见(由工作单位填写)
工作单位意见: 单位盖章
同意 □ 不同意 □
单位法定代表(授权者)签字
填写日期 年 月 日
6 .申请人拟工作单位意见(由工作单位填写)
工作单位意见: 单位盖章
同意 □ 不同意 □
单位法定代表(授权者)签字
填写日期 年 月 日
13
7.注册机关意见(由注册机关填写)
准予变更注册 □
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