2020年新版考试申请表.docVIP

PAGE PAGE 2 特种设备作业人员考试申请表 申请人姓名 性别 照片 通信地址 上海市 路 弄 号 室 文化程度 邮政编码 身份证号 联系电话 申请考核 作业种类 申请考核 作业项目 　　　　　　　　 用人单位组织机构代码 单位联系人 单 位 地 址 上海市 区 路 号 联系电话 是否委托考试机构办理取证手续： □ 是 □ 否 工作简历 年 月至 年 月 单位： 工种： 年 月至 年 月 单位： 工种： 年 月至 年 月 单位：_________________ 工种：______ 培训情况 上海浦东新区安全技术培训中心 用人单位意见 （必选项） 选择单位类型 设计 制造 安装 改造 维修 充装 使用 □ □ □ □ □ □ □ 考生身体状况： 适应 不适应 安全教育和培训： 有 无 申请项目实习经历时间： 年 个月 （公章） 年　月　日 相关材料 □ 身份证(复印件，1份) □ 2寸正面免冠照片（2张） □ 毕业证书(复印件)或者学历证明（1份） □ 其他 声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。 申请人(签字)： 日期： 注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。