安徽公安院校公安专业本专科招生患病经历申报表.pdf

附件 1 公安院校公安专业本专科招生患病经历申报表 报考序号： 姓 名 曾用名 性 别 出生日期 政治面貌 民 族 宗教信仰 婚姻状况 籍 贯 照 片 文化程度 健康状况 生源省份 身份证号码 手机号码 是否曾经罹患 病 名 或者正在罹患 影响面容且难以治愈的皮肤病 （如白癜风、银屑病、血管瘤、斑痣等） □是 □否 外观存在明显疾病特征 （如五官畸形、不能自行矫正的斜颈等） □是 □否 三度单纯性甲状腺肿 □是 □否 少白头 □是 □否 胸廓畸形，脊柱侧弯、驼背 □是 □否 膝内翻股骨内髁间距离和膝外翻胫骨内髁间距离超过7厘米 □是 □否 足底弓完全消失的扁平足 □是 □否 外 影响功能的身体瘢痕 □是 □否 面颈部瘢痕 □是 □否 唇、腭裂或唇裂术后有明显瘢痕 □是 □否 科 文身 □是 □否 下肢静脉曲张 □是 □否 腋臭 □是 □否 颅骨缺损、颅内异物存留、颅脑畸形、脑外伤后综合征 □是 □否 严重的慢性骨髓炎 □是 □否 淋病，梅毒，软下疳，性病性淋巴肉芽肿，非淋菌性尿道炎，尖锐湿疣，生 □是 □否 殖器疱疹，艾滋病 肢体功能障碍 □是 □否 内 风湿性心脏病、心肌病、冠心病、先天性心脏病等器质性心脏病 □是 □否 高血压病 □是 □否 科