圣济口腔客户初诊登记表口腔牙医.pdfVIP

旗开得胜 圣济口腔客户信息登记表 尊敬的客户，麻烦请您如实填写以下信息，这些资料是专业、正规的口腔服务所需的基本信息，对做 好治疗和以后的病例回访有重要作用，我们承诺对您的资料完全保密！ 姓名： 性别：□男 □女 出生年月日： 电话： □满 18 岁 □未满 18 岁 （监护人姓名： 电话： ） 家庭住址： 工作单位： 来源：□家庭 □朋友介绍 □路过 □户外广告 □网络 □报纸 □家住附近 □公司附近 □咨询电话 □其他 主诉 ; □Consult 咨询 □F/U 检查 / 复诊 □Scp 洁牙 □Perio 牙周病 / 牙龈肿痛出血 □Pain 牙疼痛 □OD/Filling 补牙，充填 □Blasting/bt 喷砂美白 □Blenching/bc 冷光美白 □dental trauma/DT 牙齿外伤 □tooth mobility/TM 牙齿松动 □Extraction/EXT 拔牙 □orth 正畸 / 矫正 □IMP 种植牙 □Crown 牙冠 □ Brige 桥体 □veneer/ve 瓷贴面 □Inlay / Onlay 嵌体 / 高嵌体 □RPD局部活动义齿 □/FD 全口义齿 □other 其他 身体状况：□健康 □怀孕 个月 □哺乳期 □心脏病 类型 时间 □高血压 数值 时间 □糖尿病 类型 时间 □血液病 类型 时间 □肾病 类型 时间 □脑卒中 类型 时间 □其他 过敏史：□是 □药物 □食物 □其他 是否注射过局部麻醉：□是 □感觉不适 □无不适 □否认 是否拔过牙：□是 □有异常或出血不止 □无不适 □否认 是否吸烟喝酒：□烟 ： □是 □重度依赖 □轻度依赖 □偶尔 □否认 □酒 ： □是 □重度依赖 □轻度依赖 □偶尔 □否认 本人承诺以上内容属实。签名： 日期： 检查及治疗方案： 1 读万卷书 行万里路 旗开得胜 牙位： 诊断： 方案： 主治医师： 检查日期： 2 读万卷书 行万里路