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XXXX医院 静脉血栓栓塞症(VTE)防治实施方案 （2020版） 静脉血栓栓塞症(VTE)包括肺血栓栓塞症(PE)和深静脉血栓形成(DVT)两种主要形式，是院内非预期死亡的重要原因之一。国内外研究显示，无论是外科手术还是内科住院患者，40%—60%存在VTE风险，且高危人群的预防比例较低。早期识别高危患者，及时采取预防干预措施，可明显减少院内VTE的发生。 原卫生部2011年颁布的《三级综合医院评审标准实施细则(2011版)》将深静脉血栓和深静脉血栓后综合征的发生率纳入手术并发症与患者安全的评价指标。根据《中国血栓性疾病防治指南》、《医院内静脉血栓栓塞症防治与管理建议》、《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》等相关规定，为加强我院静脉血栓栓塞症(VTE)防治工作，提高院内VTE评估和预防意识，构建院内VTE防治管理体系，提高医疗质量，保障患者安全，并结合医院实际，特制订本方案。 一、工作目标 建立院内VTE综合防治体系，在全院范围内开展VTE风险评估、高危因素及疾病早期筛查、VTE综合预防、VTE规范化治疗等工作，指导临床科学有效进行VTE防治，达到降低院内VTE发生率，降低医疗风险，提高医疗质量，保障医疗安全。 组织管理 (一)成立医院VTE防治管理委员会 医院VTE防治管理委员会下设办公室，挂靠医务部，负责日常管理工作。 (二)医院VTE快速反应团队(RRT) (三)高危科室VTE防治管理小组 高危科室：骨科、重症医学科、妇产科、烧伤科、肿瘤科、放疗科、泌尿外科、胸外科、神经外科、神经内科、老年病科、心血管内科、急诊科、介入科等科室。高危科室应成立科室VTE防治管理小组。 组成人员:科主任、护士长、VTE质控员。 组成本科室的VTE防治管理小组，负责本科室PE和DVT的预防、诊断、治疗工作。 三、工作职责 (一)医院VTE防治管理委员会工作职责 VTE防治管理委员会是医院层面负责VTE规范防治工作的决策与咨询机构，主要责任包括但不局限于： 1.制定医院VTE防治管理工作开展的规划和相关制度，协调医院VTE防治管理方案实施过程中遇到的问题； 2.对医院VTE防治管理方案的实施过程进行监督，定期召开管理委员会会议，对相关工作开展情况进行汇总，并提出持续改进措施； 3.根据最新修订的指南、专家共识、政策法规，结合医院现状，定期修订与更新管理制度与工作流程； 4.明确各有关部门在防治工作中的责任，建立和完善多学科参与的高危急性病例诊治绿色通道； 5.对疑难病例进行会诊和救治，对各级人员开展VTE相关培训和教育。 (二)医院VTE快速反应团队(RRT)职责 1.在医院VTE防治管理委员会办公室的指导下，参与院内VTE绿色通道的诊治工作。 2.协助院内各个科室完成VTE防治诊疗过程。 3.提出院内VTE防治管理工作制度与流程的建议。 4.完成医院VTE防治管理委员会办公室的其他任务。 (三)高危科室VTE防治管理小组职责 1.科主任为本科室内VTE防治管理第一负责人。 2.高危科室VTE防治管理小组负责在科主任领导下，根据本科特点制定VTE管理制度，对所有住院病人实施VTE风险评估和出血风险评估，对中、高危患者制定预防策略和实施预防措施。 3.对患者和家属进行VTE预防知识宣教和指导。 4.对VTE事件及早识别和及时处理。 四、工作要求和措施 (一)完善医院VTE防控管理体系建设，全面实施VTE防治 在院领导带领下，医务部、护理部、信息科及相关临床、医技科室等多部门共同参与，建立院内VTE防治管理体系，组建院内多学科VTE综合防治管理团队，实现多层面、多学科共同协作，有效开展医院内VTE预防，减少VTE发生，降低医疗风险，提高医疗质量。 制订和完善管理制度及工作流程，规范VTE临床管理 制订VTE防治工作手册，内容包括患者VTE风险评估、出血风险评估、预防实施、质量监控等。各部门切实履行职责确保各项防控措施执行到位，取得全覆盖、高效率、高水平的VTE防控成效。 (三)实施规范化、标准化的VTE防治 1.完善医院内VTE的评估和预防。VTE风险评估是动态过程覆盖患者入院、转科、病情变化、出院全过程。所有患者入院时均需进行VTE风险评估，对所有需要进行VTE预防的住院患者均进行出血风险和其他可能影响预防的因素评估。在充分评估VTE风险和出血风险的基础上，选择个性化预防措施，并根据动态评估结果调整预防策略。 2.规范医院内VTE的诊断和治疗。严格按照深静脉血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞症(PE)的诊疗流程对医院内VTE进行临床识别和处理。 (四)利用信息系统完善医院内VTE防治的质量控制 将VTE防治纳入医疗质量控制体系，制订VTE防治质量控制指标和考核标准，依托信息数据平台支撑，从预防、诊断治疗、转归等各环节对VTE防控效果进行全面监测、分析和