世界卫生组织生存质量测定量表(WHOQOL100).docx

文档来源为 : 文档来源为 :从网络收集整理 .word 版本可编辑 .欢迎下载支持 . 附录 2 世界卫生组织生存质量测定量表 (WHOQOL-100) 填表说明 : 这份问卷是要了解您对自己的生存质量、健康情况以及日常活动的感觉如 何, 请您一定回答所有问题。如果某个问题您不能肯定如何回答 , 就选择最接近您自己真实感觉的那个答案。 所有问题都请您按照自己的标准、愿望，或者自己的感觉来回答。注意所有问题都只是您最近两星期内的情况。 例如 : 您对自己的健康状况担心吗 根本不担心 很少担心 ? 担心( 一般 ) 比较担心 极担心 1 2 3 4 5 请您根据您对健康状况担心的程度在最适合的数字处打一个√ , 如果您比较担心您的健康状况 , 就在比较担心下“ 4”处打一个√ , 如果根本不担心自己的健康 , 就在根本不担心下“ 1”处打一个√。 谢谢您的合作！ 下列问题是问前两星期中的某些事情，诸如快乐或满足之类积极的感 觉。如果您极大程度上经历过这些事情，就在对应于“极”的数字“５”处打 一个 ；如果您根本没有经历过这些，就在对应于“根本不”或“根本无”的 数字“１”处打 ；如果您的答案介于“根本无”和“极”之间，就在数字“２”、“３”、“４”中挑选一个最适合您的情况打 。问题均涉及前两个星期。 □作登记用 （您不用填 ） F1.2 您对自己的疼痛或不舒服担心吗？ □ 根本不担心 很少担心 担心 (一般 ) 比较担心 极担心 1 2 3 4 5 F1.3 您在对付疼痛或不舒服时有困难吗？ □ 根本没困难 很少有困难 有困难 (一 般) 比较困难 极困难 1 2 3 4 5 F1.4 您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗？ □ 根本不妨碍 很少妨碍 有妨碍 (一 般) 比较妨碍 极妨碍 1 2 3 4 5 F2.2 您容易累吗？ □ 根本不容易累 很少容易累 容易累 (一 般) 比较容易累 极容易累 1 2 3 4 5 F2.4 疲乏使您烦恼吗？ □ 很少烦恼烦恼 很少烦恼 烦恼 (一般 ) 比较烦恼 极烦恼 2 3 4 5 1 F3.2 您睡眠有困难吗？ □ 根本没困难 很少有困难 有困难 (一 般) 比较困难 极困难 1 2 3 4 5 F3.4 睡眠问题使您担心吗？ □ 很少担心担心 很少担心 担心 (一般 ) 比较担心 极担心 2 3 4 5 1 F4.1 您觉得生活有乐趣吗？ □ 根本没乐趣 很少有乐趣 有乐趣 (一 般) 比较有乐趣 极有乐趣 1 2 3 4 5 F4.3 您觉得未来会好吗？ □ 很少会好会好 很少会好 会好 (一般 ) 会比较好 会极好 2 3 4 5 1 F4.4 在您生活中有好的体验吗？ □ 根本没有 很少有 有(一般 ) 比较多 极多 1 2 3 4 5 F5.3 您能集中注意力吗？ □ 根本不能 很少能 能(一般 ) 比较能 极能 1 2 3 4 5 F6.1 您怎样评价自己？ □ 根本没价值 很少有价值 有价值 (一 般) 比较有价值 极有价值 1 2 3 4 5 F6.2 您对自己有信心吗？ □ 根本没信心 很少有信心 有信心 (一 般) 比较有信心 极有信心 1 2 3 4 5 F7.2 您的外貌使您感到压抑吗？ □ 根本没压抑 很少有压抑 有压抑 (一 般) 比较压抑 极压抑 1 2 3 4 5 F7.3 您外貌上有无使您感到不自在的部分？ □ 根本没有 很少有 有(一般 ) 比较多 极多 1 2 3 4 5 F8.2 您感到忧虑吗？ □ 根本没忧虑 很少有忧虑 有忧虑 (一 般) 比较忧虑 极忧虑 1 2 3 4 5 F8.3 悲伤或忧郁等感觉对您每天的活动有妨碍吗？ □ 根本没妨碍 很少有妨碍 有妨碍 (一 般) 比较妨碍 极妨碍 1 2 3 4 5 F8.4 忧郁的感觉使您烦恼吗？ □ 很少烦恼烦恼 很少烦恼 烦恼 (一般 ) 比较烦恼 极烦恼 2 3 4 5 1 F10.2 您从事日常活动时有困难吗？ □ 根本没困难 很少有困难 有困难 (一 般) 比较困难 极困难 1 2 3 4 5 F10.4 日常活动受限制使您烦恼吗？ □ 很少烦恼烦恼 很少烦恼 烦恼 (一般 ) 比较烦恼 极烦恼 2 3 4 5 1 很少需要需要 (一般 ) 很少需要 需要 (一般 ) 比较需要 极需要 2 3 4 5 1 很少需要需要 (一般 ) 很少需要 需要 (一般 ) 比较需要 极需要 2 3 4 5 1 很少依赖依赖 (一般 ) 很少依赖 依赖 (一般 ) 比较依赖 极依赖 2 3 4 5 1 F13.1 生活中，您觉得孤独吗？ □ 很少孤独孤独 很少孤独 孤独 (一般 ) 比较孤独 极孤独 2 3 4 5 1 F1