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恙虫病个案调查表
（全国监测方案）
地区国标编码__/__/__/__/__/__/__/__/ 病例编码__/__/-__/__/__/
1．一般情况
1.1姓名 ，若为14岁以下儿童，家长姓名
1.2性别⑴ 男 ⑵ 女 __/
1.3年龄 （岁、月） __/__/
1.4职业
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