北京大学第三医院仪器设备、医用消耗材料试用申请单.docxVIP

精品文档 精品文档 PAGE PAGE4 精品文档 PAGE 北京大学第三医院仪器设施、医用消耗材料试用申请单 试用科室： 年 月 日 产品名称 规格型号 国别 生产厂家 经销商及联系电话 单位 用量 单价 收费标准 试用期 申请 试用 原因 及 预期 效益 评估 职能 科室 建议 注：产品名称和规格型号和注册证一致，详细内容见配置清单。 申请人： 科主任： 医学工程处： 主管院长： 科中心组成员： 试用仪器设施配置清单 附表 设施名称 ： 试用科室主任确认署名： 货币种类：人民币（元） 部件编号 英文名称 中文名称 型号 单位 数量 备注 序号 分项价钱 P/N QTY 设施报价 TOTAL ： 企业承诺书 本企业现就提供北京大学第三医院医疗器械进行试用的有关事宜，做出如下承诺： 一、 本企业提供给北京大学第三医院用于试用的医疗器械必须切合有关质量标准，并具 有注册证。 二、 作为试用产品供货单位，本企业必须出具以下在有效期内的资质证明文件复印件， 并加盖公章，以供医院备案。若其中存有虚假或违规内容，本企业负全责。⑴《营业执照》（含医疗器械项目及年审记录）；⑵《中华人民共和国医疗器械注册证》；⑶《医疗器械经营许可证》或《医疗器械生产许可证》；⑷生产厂家或企业赐予经销商的代理授权书； ⑸产品说明书及彩页； ⑹企业和经销商的联系方式； ⑺其余所需证明材料。 三、本企业负责提供经医院试